儿童头痛头痛是儿童和青少年常见症状。多数并非脑肿瘤或严重颅内疾病，而是与偏头痛、紧张型头痛、感染、睡眠不足、压力等因素有关。判断关键不是"痛不痛"，而是有无红旗信号、头痛模式是否稳定、神经系统检查是否正常。
第一，评估的第一步是筛查红旗信号。如果孩子精神差、意识异常、局灶神经症状、视乳头水肿、脑膜刺激征、突发雷击样头痛、头痛进行性加重或伴持续呕吐，应优先排除严重继发性头痛。
第二，大多数反复头痛不需要一开始就做CT或MRI。如果病史符合偏头痛或紧张型头痛，神经系统检查正常，没有颅内压增高或其他红旗信号，常规影像检查收益通常很低，还可能带来辐射、镇静、偶然发现和后续不必要检查。
第三，头痛严重程度不能单独判断危险性。偏头痛可以非常痛，但不一定危险；脑肿瘤性头痛有时并不表现为最剧烈疼痛。真正需要关注的是头痛模式是否改变、是否进行性加重、是否伴神经系统异常或全身危险表现。
第四，止痛药需酌情使用。对乙酰氨基酚、布洛芬、曲坦类或复方止痛药如果使用过频，可能诱发或维持药物过度使用性头痛。头痛越频繁，越需要建立预防和随访方案，而不是反复临时吃药。
第五，压力相关头痛也是真实头痛。睡眠不足、焦虑、抑郁、学校压力、亲子冲突、校园欺凌和创伤经历都可能增加头痛频率和疼痛敏感性。不能因为检查正常就说孩子"装病"。
第六，儿童头痛常不像成人头痛。下文详述。
儿童偏头痛可表现为双侧额部、双侧太阳穴或全头痛，持续时间可比成人短。恶心、呕吐、怕光、怕声音、活动后加重、想躺下、睡一觉后缓解，往往比"单侧搏动性"更有提示意义。
有些孩子在头痛前有前驱症状，如乏力、易激惹、打哈欠、食欲改变、脸色苍白、黑眼圈或想独处。年幼儿童往往不会主动说这些变化，家长需要从行为中观察。
偏头痛可发生于儿童，甚至在低龄儿童中也可见，只是表现不一定典型。孩子可能说不清疼痛性质，而表现为脸色苍白、呕吐、怕光、想睡觉或停止玩耍。
以下情况提示可能存在严重继发性头痛，应急诊或尽快就医。
头痛持续、加重或伴呕吐、嗜睡、意识异常时需立即就医。
4-6岁以下儿童反复或严重头痛，尤其不能清楚描述症状时，应更积极评估。
已知肿瘤、免疫抑制、凝血异常、血液病、风湿免疫病、严重高血压、脑室腹腔分流管或脑部手术史者，头痛需认真对待。
正在使用抗凝药、抗血小板药或其他增加出血风险的药物。
多名家庭成员同时头痛、恶心、头晕，尤其在使用燃气、煤炉、取暖设备、车库或汽车后，要警惕一氧化碳中毒。
儿童头痛通常分为两大类。
头痛本身就是主要问题，不是由感染、外伤、颅内病变或全身疾病直接引起。儿童常见原发性头痛包括：偏头痛、紧张型头痛、慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、新发每日持续性头痛，以及丛集性头痛（儿童少见）和冷刺激头痛、运动性头痛等特殊类型。
原发性头痛可以非常痛，也可以严重影响上学、运动、睡眠和情绪，但它不等于"脑子里长东西"。诊断重点是病史、发作模式和神经系统检查。
由其他疾病或状态引起。常见或重要原因包括：
病毒感染相关头痛很常见；脑膜炎、脑肿瘤、脑出血等严重原因少见，但必须通过红旗信号筛查出来。
头痛模式比单次疼痛评分更有诊断价值。如果孩子一直是类似模式的反复头痛，神经系统检查正常，通常更支持原发性头痛。如果头痛模式不断进展，或出现全新神经系统症状，则需要重新评估。
| 头痛模式 | 常见提示 | 需要警惕 |
|---|---|---|
| 急性单次头痛 | 病毒感染、发热、偏头痛首次发作 | 雷击样起病、发热颈强直、意识改变、局灶神经体征 |
| 急性复发性头痛 | 偏头痛、紧张型头痛 | 每次模式是否一致，是否突然改变 |
| 慢性非进行性头痛 | 紧张型头痛、慢性偏头痛、压力相关头痛、药物过度使用 | 缺课、用药频率、情绪睡眠问题 |
| 慢性进行性头痛 | 颅内占位、颅内压增高、脑积水、颅内感染等 | 越来越频繁或严重、晨吐、体位相关、神经异常 |
| 急性叠加慢性头痛 | 原有原发性头痛基础上合并感染、外伤、用药过度 | 新症状、新体征、既往模式明显改变 |
病史是诊断儿童头痛最重要的部分。就诊前，家长可以尽量整理以下信息。
体温、心率、血压；身高、体重及低龄儿童头围变化；一般状态和意识；头颈部有无外伤、压痛、颈强直；耳、鼻、咽、牙齿和颞下颌关节；眼球运动、瞳孔、视野、眼底；颅神经功能；肌力、感觉、反射；协调、步态、平衡；皮肤是否有提示神经皮肤综合征的表现。
偏头痛是儿童反复中重度头痛的常见原因，也是一种可导致明显失能的神经系统疾病。偏头痛常有家族倾向。
儿童偏头痛常见表现：
部分偏头痛儿童会出现先兆，最常见是视觉先兆，例如闪光、锯齿线、暗点或视野模糊。也可能出现感觉异常、麻木、语言困难，少数有运动无力。
典型特点：逐渐出现（非瞬间达峰）；可逐渐扩展或从一种症状过渡到另一种；常持续5-60分钟；症状可完全恢复。
紧张型头痛是儿童常见头痛类型之一。孩子常说头被压住、勒住、胀胀的，疼痛多在双侧额部、头顶、后枕或颈肩附近。
典型特点：
常与睡眠不足、长时间低头读写或看屏幕、姿势紧张、学习压力、焦虑、抑郁、家庭冲突、磨牙或颈肩肌肉紧张有关。
病毒感染是儿童继发性头痛的常见原因。感冒、流感样疾病、发热、咽痛、鼻塞、咳嗽时，孩子可出现头痛、全身酸痛和乏力。多数感染相关头痛会随着感染好转而缓解。
需要警惕：发热伴颈强直、畏光、意识异常、反复呕吐、皮疹、抽搐或孩子明显病容，这些表现需要及时就医排除脑膜炎、脑炎或其他严重感染。
真正支持这类头痛的线索：发热或明显感染表现；脓性鼻涕、鼻塞持续加重；面部或牙齿局部疼痛、压痛；眼眶周围红肿、眼球突出、眼球运动疼痛或复视；耳痛、听力下降或耳镜检查异常；咽痛、扁桃体渗出、颈部淋巴结肿大。
频繁使用急性止痛药会让头痛越来越频繁，形成药物过度使用性头痛。
需要警惕的表现：
一般原则：普通镇痛药每月使用天数不宜过多；曲坦类和复方止痛药更应限制频率。临床上常以普通镇痛药每月不超过14天、曲坦类或含多种成分的复方止痛药每月不超过9天作为重要提醒，具体仍需结合医生建议。
头部外伤后头痛很常见，可作为脑震荡后症状的一部分出现。可能表现为偏头痛样或紧张型头痛，并可伴头晕、怕光、怕声音、注意力下降、疲劳、睡眠改变、情绪波动或学习效率下降。
需要立即就医：头痛越来越重或持续不缓解；反复呕吐；意识丧失、嗜睡；抽搐；说话含糊、肢体无力、协调变差；瞳孔不等大、复视或视力明显改变；行为异常或意识混乱；婴幼儿哭闹异常、拒食、活动明显减少。
孩子不应在仍有头痛、头晕或认知症状时恢复对抗性运动。
脑肿瘤可以引起头痛，但仅以头痛作为唯一表现并不常见。更需要关注的是伴随线索：头痛进行性加重；夜间或清晨头痛伴呕吐；走路不稳、动作变笨、复视、视力下降；癫痫发作；性格、行为、学习或认知明显改变；头围异常增大（低龄儿童）；内分泌线索如烦渴、多尿、生长或青春期异常；神经系统检查异常或视乳头水肿。
如果孩子有长期稳定的偏头痛或紧张型头痛模式，神经系统检查正常，没有进行性加重和其他红旗信号，脑肿瘤可能性通常较低。
可见于青少年，尤其需要关注近期体重增加、肥胖、某些药物使用史等背景。可能表现：头痛伴短暂视物模糊、复视或视力下降；搏动性耳鸣；第六颅神经麻痹导致复视；眼底检查发现视乳头水肿。怀疑时需要眼科、神经科和影像学评估，必要时行腰椎穿刺测量脑脊液开放压。
有些孩子吃冰淇淋、喝冰饮料或暴露于寒冷环境后，前额或头部出现短暂刺痛或胀痛，通常持续时间很短。这类冷刺激头痛多数良性，避免快速摄入冰冷食物或寒冷刺激即可。
如果头痛持续时间长、反复严重、伴神经系统症状，或并非明确由冷刺激诱发，则不能简单归为冷刺激头痛。
剧烈运动、跑跳、咳嗽、用力时出现头痛，有时可为原发性运动性头痛，但儿童首次出现这类头痛时需要谨慎。
以下情况应就医评估：第一次运动时剧烈头痛；雷击样头痛；伴呕吐、视力改变、晕厥或神经系统症状；每次运动均诱发且越来越重；咳嗽、屏气、弯腰也诱发头痛。医生会根据情况判断是否需要影像学检查，以排除颅内结构性病变、Chiari畸形、出血或其他继发原因。
反复发作性头痛模式稳定、表现符合偏头痛或紧张型头痛、神经系统检查正常、无颅内压增高表现、无发热颈强直或进行性加重——这类情况通常不需要常规实验室检查、脑电图、CT或MRI。脑电图不是常规头痛检查，除非怀疑癫痫发作，否则一般不用于评估普通头痛。
腰椎穿刺不是普通头痛常规检查。可能需要的情况：怀疑脑膜炎或脑炎；怀疑CT未发现的蛛网膜下腔出血；影像学排除占位风险后评估疑似特发性颅内压增高。如果存在局灶神经体征、意识改变、视乳头水肿或高度怀疑颅内压增高，通常需先进行神经影像学检查再决定能否行腰椎穿刺。
儿童头痛用药应由医生结合年龄、体重、头痛类型、基础疾病和当地药品获批情况决定。以下内容用于帮助理解治疗框架，不建议家长自行制定用药方案。
对乙酰氨基酚和布洛芬常用于儿童急性头痛或偏头痛初始治疗。偏头痛发作早期、疼痛尚未完全加重时用药，通常更容易有效。
需要注意：
曲坦类药物用于偏头痛急性期治疗，适合部分中重度偏头痛或普通镇痛药效果不佳的儿童和青少年。需要医生评估：是否确实为偏头痛；孩子年龄和体重是否适合；是否伴严重呕吐需要非口服剂型；是否有心血管疾病、特殊偏头痛类型或药物相互作用；每月使用频率是否过高。
偏头痛伴明显恶心呕吐时，止吐药有时能帮助缓解症状、促进睡眠，并改善口服药吸收。急诊中对于中重度或迁延偏头痛，医生可能会使用静脉补液、止吐药、NSAID静脉制剂或其他专科药物。这类治疗需要医疗环境监测，不适合家庭自行操作。
如果孩子头痛频繁、持续时间长、明显缺课、影响运动睡眠，或急性药物效果差、用药频率过高，应考虑预防性管理。预防性治疗可包括：
预防药物通常需要数周才看出效果，并需要随访评估疗效和不良反应。不能因为吃了几天没效就自行加量或频繁换药。
如果没有红旗信号，且孩子以往有类似头痛，可先采取以下措施：
头痛日记对反复头痛非常有帮助。建议记录：日期和开始时间；持续多久；疼痛部位和程度；是否恶心、呕吐、怕光、怕声音；前一天睡眠、饮水、进餐、运动和屏幕时间；是否有压力事件、考试、冲突或月经；使用了什么药、剂量、多久缓解；是否缺课、停止活动或需要睡觉。
头痛日记的目的不是追责，而是帮助医生判断类型、触发因素、药物是否过度使用，以及是否需要预防治疗。
对偏头痛、紧张型头痛和慢性头痛都重要：
反复头痛的孩子需要清晰、可执行的学校计划。可以和医生、老师、校医沟通：
误解一：头痛严重就是脑肿瘤。偏头痛可以非常严重，甚至让孩子呕吐、怕光、无法上学。脑肿瘤相关头痛通常还会伴随进行性加重、神经系统异常、视力改变、呕吐或行为认知变化等线索。
误解二：检查正常就说明孩子装病。偏头痛、紧张型头痛和功能受压力影响的疼痛，检查可以完全正常，但疼痛体验是真实的。否定孩子只会增加焦虑和对立。
误解三：头痛就要做CT。CT有辐射，不适合作为所有头痛儿童的常规检查。
误解四：鼻窦炎是儿童反复头痛最常见原因。许多反复所谓"窦性头痛"实际是偏头痛。反复发作、恶心、怕光、活动加重、睡眠缓解，更应考虑偏头痛。
误解五：孩子头痛只能忍。反复缺课、影响运动和睡眠的头痛，不应只靠忍耐，也不应只靠临时止痛药。
误解六：止痛药安全可以反复吃。即使是常见非处方药，过量或过频使用也可能带来肝肾、胃肠道风险，并可导致药物过度使用性头痛。
误解七：偏头痛是成人病。偏头痛可发生于儿童，甚至在低龄儿童中也可见，只是表现不一定典型。
儿童头痛常见，绝大多数不是严重颅内疾病。最常见的反复头痛包括偏头痛和紧张型头痛，常见继发原因包括病毒感染、鼻窦或耳鼻喉问题、牙源性问题、头部外伤、睡眠和生活节律问题。
判断儿童头痛的关键不是单纯问"痛不痛"，而是看有没有红旗信号、头痛模式是否稳定、神经系统检查是否正常、功能影响有多大、是否存在药物过度使用和可调整诱因。
家庭管理应包括头痛日记、规律睡眠、稳定饮食和饮水、适度运动、屏幕和压力管理、合理用药、学校支持，以及在需要时及时就医。对孩子来说，最有帮助的不是忍耐或恐吓，而是清楚的计划和稳定的支持。
需要转诊的情况：有红旗信号或疑似继发性头痛；神经系统检查异常；视乳头水肿、复视或视力下降；头痛进行性加重；4-6岁以下儿童反复或严重头痛；头部外伤后头痛持续或加重；每月头痛天数很多或怀疑慢性头痛；急性止痛药使用频繁；偏头痛伴非典型先兆、运动无力、意识改变；合并明显焦虑、抑郁或自伤风险；基层规范管理后仍控制不佳。
如果能带上头痛日记，通常比单纯描述"经常头痛"更有助于医生判断。