儿童耳痛
儿童耳痛的病因鉴别、急症识别与家庭管理——先排除急症，再寻找常见病因
📋 先读这个
耳痛是儿童的常见症状，但"耳痛"本身不是一个诊断。疼痛可能来自耳廓、外耳道、鼓膜或中耳，也可能是咽喉、牙齿、腮腺、颞下颌关节等部位的疼痛牵涉到了耳部。
多数儿童耳痛由急性中耳炎、外耳道炎、咽鼓管功能障碍或上呼吸道感染相关的中耳积液引起，经过适当镇痛、观察或针对性治疗后可以恢复。少数病例与乳突炎、严重外伤、颅内感染、耳廓软骨膜炎或内耳损伤有关，需要尽快识别。
判断病情轻重时，不能只看孩子喊不喊疼。精神状态、耳后有无红肿、是否出现面瘫或眩晕、听力是否突然下降、有没有头部外伤，以及孩子的年龄和基础疾病，往往比疼痛评分更重要。
本文参考 UpToDate《儿童耳痛的评估》专题，并结合中国儿童急性中耳炎和分泌性中耳炎指南、美国儿科学会（AAP）、美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会（AAO-HNSF）、英国 NICE 指南、Cochrane 系统综述、加拿大儿科学会及澳大利亚墨尔本皇家儿童医院（RCH Melbourne）等循证资料撰写。
⭐ 先记住核心原则
第一，先排除急症，再寻找常见病因。耳后红肿、耳廓向外突出、意识改变、颈项强直、面部无力、突发明显听力下降、严重眩晕，以及头部外伤后出现血性或清亮耳漏，都是需要紧急评估的信号。
第二，耳痛不等于急性中耳炎。婴幼儿抓耳、夜间哭闹、食欲下降都缺乏特异性。急性中耳炎的诊断需要同时具备：急性出现的症状、中耳积液的证据和鼓膜炎症表现，其中鼓膜明显膨出是最有价值的体征之一。单纯鼓膜发红不足以确诊。
第三，镇痛是急性耳痛处理的第一步。即使医生决定使用抗菌药物，抗菌药也不能立刻止痛。治疗最初一两天，仍需按孩子的年龄、体重和健康状况做好镇痛。
第四，不是所有中耳炎都要立即使用抗菌药物。部分病情较轻、年龄合适、能够可靠复诊的孩子，可以在医生评估后观察 48-72 小时。年龄小、病情重、鼓膜穿孔流脓、双侧感染或存在并发症风险时，使用抗菌药物的可能性更高。
第五，中耳积液不等于仍有感染。急性中耳炎好转后，积液可以继续存在数周，偶尔接近 3 个月。只要没有新的急性感染表现，单凭积液或短期听力发闷，通常不需要延长或更换抗菌药物。
第六，不要往原因不明的疼痛耳朵里滴东西。鼓膜是否完整，家长通常无法可靠判断。酒精、双氧水、油、草药液、过期滴耳剂或来源不明的"止痛滴耳液"，可能刺激耳道；鼓膜穿孔时，部分药物还有耳毒性风险。
🚨 哪些情况需要马上就医
孩子有耳痛，同时出现以下任一表现，应立即就医：
- 意识模糊、异常嗜睡、很难叫醒，或反应明显变差。
- 抽搐、剧烈头痛、颈项强直、畏光或反复呕吐。
- 口角歪斜、闭眼不全、额纹变浅等面神经麻痹表现。
- 突发明显听力下降，尤其伴耳鸣、眩晕或走路不稳。
- 严重眩晕、持续眼球震颤，无法站立或行走。
- 头部或耳部外伤后出现血性耳漏、清水样耳漏、疑似鼓膜穿孔，或伴意识改变。
- 耳痛伴呼吸循环异常、皮肤颜色差、四肢冰冷或其他严重全身感染表现。
以下情况通常不宜只在家观察：
- 耳后乳突区红、肿、热、痛，耳廓被推向前外方突出。这可能是急性乳突炎。
- 耳廓红肿疼痛快速加重，尤其是穿耳洞、撞伤或抓伤后，且耳垂相对不受累。需要排除软骨膜炎。
- 耳廓受到撞击后出现有波动感的紫红色肿块。耳廓血肿需要及时处理，以减少永久变形。
- 耳内有纽扣电池、磁铁、尖锐物，或无法确定异物种类。
- 耳道异物取出失败、出现出血，或孩子不能配合。
- 耳内流脓、流血或持续流液。
- 高热、精神差、持续剧烈耳痛，或止痛后仍难以安抚。
- 免疫功能低下、植入人工耳蜗或有严重慢性病的孩子出现耳痛或耳漏。
- 婴儿，尤其是 6 个月以下婴儿出现疑似耳痛；3 个月以下婴儿体温达到或超过 38℃。
- 耳痛 48-72 小时仍不开始改善，或任何时候明显加重。
- 疼痛反复发作，影响睡眠、进食或上学。
- 家长发现孩子听力下降、说话音量变大、经常要求重复，或看电视音量明显增加。
- 耳闷、听力下降持续数周，尤其超过 3 个月。
- 有语言发育、学习、行为或平衡方面的新变化。
- 长期或反复耳漏、恶臭耳漏，或怀疑胆脂瘤。
- 同一侧耳痛反复出现，但耳镜检查正常，需要排查牙齿、咽喉、腮腺或颞下颌关节问题。
👶 孩子不会说"耳痛"时，可能有哪些表现
会说话的孩子常能指出是耳内深处痛、耳朵外面痛还是耳后痛。婴儿和幼儿的表现往往不典型：
- 突然比平时烦躁，夜间哭闹或频繁醒来。
- 喂奶、吞咽或躺下时更不舒服。
- 抓耳、揉耳、拍头或不让人碰耳朵。
- 对声音反应变差，叫名字时不回头。
- 食欲下降、喂养困难。
- 发热，或先有鼻塞、流涕、咳嗽。
- 耳朵流液。
这些表现只能提示"孩子可能不舒服"，不能确定病因。婴幼儿抓耳也可能是自我安抚、探索身体、出牙期不适、皮肤瘙痒或困倦所致。
🔍 耳痛从哪里来
疼痛起源于耳部本身，包括：
- 耳廓皮肤、软骨和软骨膜。
- 外耳道。
- 鼓膜。
- 中耳及乳突。
- 少数情况下的内耳或颞骨损伤。
耳部检查可以完全正常，但咽喉、牙齿、口腔、腮腺、颞下颌关节或颈部的疼痛，会通过共同的神经通路"传"到耳部，这称为牵涉性耳痛。
大龄儿童和青少年诉说耳痛、耳镜却没有明显异常时，继发性耳痛更值得考虑。持续的单侧耳痛尤其需要完整检查口腔、牙齿、咽喉、鼻腔、腮腺和颈部。
🦠 急性中耳炎（AOM）
急性中耳炎（acute otitis media，AOM）是中耳的急性炎症或感染，常发生在感冒之后。病毒感染使鼻咽部和咽鼓管肿胀，中耳通气和引流受阻，液体积聚；病毒或细菌随后可进入中耳。
- 耳内深处痛，可持续，也可一阵阵加重。
- 躺下后疼痛更明显，影响睡眠。
- 发病前数日常有鼻塞、流涕或咳嗽。
- 可伴发热，但没有发热并不能排除。
- 婴幼儿可表现为哭闹、喂养差、睡眠不安。
- 可能出现短期听力下降或耳闷。
- 鼓膜穿孔后可突然出现较多耳漏，疼痛有时反而减轻。
较可靠的诊断需要同时考虑三点：
- 症状为急性出现。
- 有中耳积液的证据，如鼓膜活动度降低、鼓膜后积液或新出现的耳漏。
- 有中耳急性炎症表现，尤其是鼓膜中度至重度膨出。
此时鼓膜可能浑浊、发黄或发白，正常解剖标志变得不清。发热、哭闹或上呼吸道感染本身也会让鼓膜轻度发红，因此"鼓膜红"不能单独作为急性中耳炎的诊断依据。
耳痛症状本身也不能区分病毒和细菌感染。医生通常根据年龄、耳镜表现、病情严重程度和并发症风险来决定是否使用抗菌药物，而不是通过常规抽血判断。
不少儿童在 3 天左右开始好转，少数症状可持续到 1 周。观察的目的不是拖延治疗，而是在可靠随访的前提下，避免把自限性疾病都当作细菌感染处理。
2023 年 Cochrane 系统综述纳入 13 项抗菌药物与安慰剂对照试验。结果显示：抗菌药物对最初 24 小时的疼痛没有明显帮助；在 2-3 天时仅有小幅获益——大约每治疗 20 名儿童，才有 1 名因此免于疼痛；与此同时，每治疗 14 名儿童，就约有 1 名会因抗菌药物额外出现呕吐、腹泻或皮疹等不良反应。
最终决定由接诊医生作出。以下情况通常更倾向于及时治疗：
| 情况 | 一般处理倾向 |
|---|---|
| 中度或重度耳痛，或耳痛已持续至少 48 小时 | 更倾向立即抗菌治疗 |
| 体温达到或超过 39℃，或全身状态较差 | 更倾向立即抗菌治疗 |
| 急性中耳炎伴新发耳漏，且不是单纯外耳道炎 | 更可能从抗菌治疗获益 |
| 6-23 月龄双侧急性中耳炎 | 多数指南倾向抗菌治疗 |
| 6-23 月龄单侧、症状较轻 | 医生可根据随访条件选择治疗或观察 |
| 2 岁及以上、症状较轻、无高风险因素 | 可在可靠随访条件下观察 48-72 小时 |
| 6 个月以下婴儿 | 不属于 AAP 2013 指南的主要适用人群，通常需要更谨慎评估 |
| 人工耳蜗、免疫低下、颅面异常或严重基础病 | 降低观察阈值，并结合专科意见 |
不同国家和地区对年龄分层、抗菌药物选择和疗程的建议并不完全相同。中国 2015 年儿童急性中耳炎指南与 AAP、NICE 等指南都支持按年龄、病情严重程度和随访条件分层处理，但该国内指南发布时间较早。
具体用药还要结合近期抗菌药物暴露、药物过敏史、当地耐药情况和孩子的体重，不能照搬网上的剂量自行治疗。
阿莫西林是多个指南中的常用首选药物，但并不适合所有孩子。近期使用过阿莫西林、同时有脓性结膜炎、既往治疗失败或有特定过敏史时，医生可能选择其他方案。
疗程通常根据年龄和严重程度在 5-10 天之间调整。开始治疗后，疼痛和发热一般应在 48-72 小时内出现改善。若没有改善，医生需要重新检查：
- 原诊断是否正确。
- 孩子是否按医嘱用药。
- 是否存在耐药病原体。
- 是否其实是外耳道炎、分泌性中耳炎或其他疾病。
- 是否出现了乳突炎等并发症。
急性中耳炎首先要把疼痛控制好。口服对乙酰氨基酚或布洛芬是常用选择，具体方法见后文"家庭护理"部分。
NICE 2022 年更新的指南提出：若医生不准备立即开口服抗菌药物，并已确认鼓膜完整、没有耳漏，可考虑含局部麻醉和镇痛成分的滴耳液。不同地区的制剂和批准情况不同；这类药不能由家长自行用来替代口服镇痛，也不能在怀疑鼓膜穿孔时使用。
鼻减充血剂和抗组胺药不能缩短急性中耳炎的病程，也不能可靠缓解耳部症状，不建议为治疗中耳炎而常规使用。孩子若另有明确的过敏性鼻炎等适应证，应按相应疾病处理。
严重并发症少见，但需要知道它们的早期表现：
- 鼓膜自发穿孔：耳痛后突然出现较多脓性耳漏，疼痛可能减轻。多数小穿孔可以愈合，但仍需确认病因和随访。
- 急性乳突炎：耳后红肿、压痛或波动感，耳廓向前外方突出，常伴发热。通常需要住院、静脉抗菌药物和耳鼻喉科评估，部分患儿需要引流或手术。
- 面神经麻痹：闭眼不全、抬眉困难、鼻唇沟变浅或笑容不对称。
- 内耳受累：明显听力下降、耳鸣、眩晕或平衡异常。
- 颅内并发症：剧烈头痛、颈项强直、反复呕吐、意识改变、抽搐或局灶性神经异常，可能涉及脑膜炎、脑脓肿或静脉窦血栓形成。
💧 分泌性中耳炎（OME）
分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是指中耳有积液，但没有急性耳部感染的症状和体征。它常出现在感冒或急性中耳炎之后，也可与咽鼓管功能障碍、腺样体问题等有关。
不少孩子没有明显耳痛，家长首先发现的是听力变化：
- 觉得耳朵堵、闷，像隔着东西听声音。
- 看电视或听音频时音量调大。
- 经常说"什么"，需要别人重复。
- 在嘈杂环境中理解语言更困难。
- 上课注意力、学习表现或行为出现变化。
- 婴幼儿对声音反应减少，语言进展变慢。
- 少数孩子有轻度耳痛、耳鸣、平衡不稳或耳内异响。
OME 通常没有高热、明显全身不适或剧烈耳痛。若出现这些表现，应重新评估是否为急性中耳炎或其他问题。
医生可用鼓气耳镜观察鼓膜活动度。OME 时，鼓膜可能内陷、呈琥珀色或浑浊，活动度下降，有时可见气泡或气液平面。若耳镜判断不确定，可使用鼓室导抗检查。
多数 OME 会自行缓解。对于没有语言、听力或发育高风险的孩子，AAO-HNSF 指南建议从积液出现之日（或确诊之日）起观察约 3 个月。
观察不等于不管。家长需要留意孩子的听力、语言、课堂表现和平衡变化。积液持续 3 个月或更久时，应进行适龄听力评估；有发育高风险的儿童，即使积液时间不足 3 个月，也应更早评估。
需要提前关注的孩子包括：
- 已知有永久性听力损失。
- 腭裂或其他颅面发育异常。
- 唐氏综合征。
- 语言或整体发育迟缓。
- 孤独症谱系障碍。
- 视力障碍，日常交流更依赖听觉。
- 其他可能影响语言、认知或学习的基础状况。
指南不建议为了清除 OME 而常规使用：
- 抗菌药物。
- 口服或鼻用糖皮质激素。
- 抗组胺药。
- 鼻减充血剂。
如果孩子同时确诊过敏性鼻炎，医生可以针对鼻炎治疗，但不能承诺鼻炎药会让中耳积液迅速消失。
鼓膜置管不是见到积液就做。医生会综合积液持续时间、听力检查结果、单侧还是双侧、语言与学习风险、耳部结构变化和生活质量来判断。
常见的考虑情形包括：
- 双侧 OME 持续至少 3 个月，并有明确听力困难。
- 慢性 OME 伴平衡问题、学习或行为变化、持续耳部不适或生活质量下降。
- 高风险儿童的积液很可能持续，且已经影响听觉或交流。
复发性急性中耳炎是否需要置管，也不能只看发作次数。2022 年 AAO-HNSF 指南建议：评估时双耳都没有中耳积液的复发性急性中耳炎患儿，不常规置管；评估时仍有单侧或双侧积液的，才更可能考虑。
🏊 外耳道炎
急性弥漫性外耳道炎俗称"游泳耳"。游泳、耳道长期潮湿、用棉签或其他物品掏耳造成微小损伤、湿疹或耳塞刺激，都可能破坏耳道皮肤的屏障。
- 触碰耳屏或牵拉耳廓时明显疼痛。
- 耳道痛，张口、咀嚼时可能加重。
- 耳道发红、肿胀、潮湿或有黏稠分泌物。
- 耳痒、耳闷或短期听力下降。
- 单纯外耳道炎通常没有明显高热。
耳屏压痛很有提示意义，但不是家长自行确诊的唯一标准——鼓膜穿孔后的中耳炎也会流液；耳道严重肿胀时，鼓膜可能根本看不清。
2 岁及以上儿童的单纯弥漫性外耳道炎，AAO-HNSF 指南建议以局部滴耳治疗为主，不常规把口服抗菌药物作为初始治疗。出现耳周蜂窝织炎、感染扩展到耳道外，或孩子有免疫低下等特殊风险时，处理会不同。
医生还需要确认鼓膜是否完整、是否有鼓膜置管。存在或怀疑鼓膜穿孔时，应选择非耳毒性的局部药物。
耳道肿得很窄时，药液可能进不去。医生可能先清理耳道或放置耳道引流条，帮助药物接触病变皮肤。若治疗 48-72 小时后仍没有改善，应复诊确认诊断、用药方法和有无并发症。
- 洗手，并核对药名、患耳、滴数和频次。
- 可将药瓶握在手中片刻，使药液接近体温；不要用热水或微波炉加热。
- 让孩子侧卧，患耳朝上。
- 按处方滴入，不要让瓶口接触耳朵或手。
- 轻按耳屏数次，使药液进入耳道。
- 保持患耳朝上约 3-5 分钟。
- 擦掉流到耳外的药液，不要用棉签伸入耳道。
治疗期间通常应保持耳道干燥，暂停游泳。洗头洗澡时如何防水，应按医生建议处理。
外耳道炎也需要按疼痛程度使用口服止痛药。感染开始控制之前，疼痛可能很明显，仅靠局部抗菌药不能保证马上舒服。
若耳道红肿扩展到耳廓或面部、出现发热、疼痛程度与外观看起来不相称，或孩子有免疫功能低下，应尽快复诊。
🔬 其他需鉴别的耳病
外耳道有毛囊的部位可发生局限性细菌感染，形成红肿、压痛明显的小包块。疼痛往往集中在一点，触碰时加重。不要自行挤压或挑破；较大的疖或已经形成脓肿时，医生可能需要引流，并决定是否使用抗菌药物。
真菌性外耳道炎常以瘙痒为主，疼痛相对较轻，耳道内可见白色、灰黑色或絮状碎屑。近期反复使用局部抗菌药、耳道潮湿或皮肤屏障受损是常见背景。
治疗通常需要医生清理耳道，并根据检查选择局部抗真菌药。外观相似的耳垢、细菌性外耳道炎和接触性皮炎处理各不相同，不适合仅凭分泌物颜色自行买药。
鼓膜本身发炎时可出现明显耳痛，耳镜下见鼓膜充血或水疱。如果同时有中耳积液和鼓膜膨出，通常按急性中耳炎评估；只有鼓膜异常而没有中耳积液时，诊断和处理要另行判断。
胆脂瘤是鼓膜或中耳内异常角化上皮积聚形成的病变。它不是恶性肿瘤，却可以逐渐侵蚀听小骨和周围骨质。它与长期咽鼓管功能障碍、鼓膜内陷袋、慢性耳病或先天因素有关，不能简单理解为"耳垢掉进了中耳"。
长期单侧恶臭耳漏、反复感染、进行性听力下降，或耳镜下见鼓膜后白色角化物，都需要耳鼻喉科评估。胆脂瘤通常不能靠滴耳液根治，常需手术处理。
儿童耳部肿瘤很少见。持续血性耳漏、耳道肉芽或肿块、单侧症状长期不缓解，或按常见外耳道炎治疗反复失败时，需要耳鼻喉科检查和影像学评估。既不能因为罕见就忽视持续异常，也不应一看到肉芽就直接推断为肿瘤。
✈️ 咽鼓管功能障碍与气压伤
咽鼓管连接中耳和鼻咽部，负责通气、平衡压力和引流。儿童的咽鼓管较短、走向更水平，功能也未成熟，因此感冒、鼻部炎症或腺样体问题更容易影响中耳压力。
- 耳闷、耳胀或轻度疼痛。
- 吞咽、打哈欠时有弹响。
- 听声音发闷。
- 乘飞机下降、快速上山下山或潜水时明显加重。
- 耳镜可见鼓膜内陷或活动度下降，也可能基本正常。
- 飞机下降时，让婴儿吃奶、喝奶或使用安抚奶嘴。
- 较大儿童可小口喝水、吞咽、打哈欠或咀嚼。
- 会配合的儿童可在医生指导下学习温和的压力平衡动作，不要用力过猛。
- 急性鼻塞、正在发生明显耳痛、近期做过耳部手术或无法平衡耳压时，是否适合飞行或潜水应先咨询医生。
若气压变化后出现持续剧痛、耳内出血、明显听力下降、耳鸣或眩晕，需要尽快评估鼓膜穿孔、鼓室积血或内耳损伤。
👂 耳廓疾病
虫咬、抓伤、擦伤或穿耳洞后，耳廓皮肤可迅速出现红、肿、热、痛。若红肿扩大、伴发热或孩子精神差，需要当天就医。
软骨膜炎累及耳廓软骨表面的组织，常发生在外伤或耳廓高位穿孔后。典型表现是耳廓软骨区域红肿、剧痛，而没有软骨的耳垂相对不受累。若形成脓肿，局部可有波动感。
摔跤、球类撞击、打架或其他钝挫伤后，耳廓前上部可出现柔软、有波动感的紫红色肿块。单纯冰敷不能代替处理。血肿若不及时引流并加压固定，可能形成"菜花耳"样的永久畸形。
耳廓或外耳道出现成簇水疱、烧灼痛或感觉过敏，需要考虑耳带状疱疹。疼痛有时比皮疹早出现数日。
若同时出现面部无力、闭眼困难、听力下降、耳鸣或眩晕，应当天就医。该病在儿童中少见，但一旦涉及面神经或听前庭神经，越早评估越好。
这类问题通常以瘙痒为主，疼痛较轻。新使用的滴耳剂、耳机、耳塞、洗护产品或金属耳饰都可能成为诱因。明显疼痛、发热、脓性分泌物或红肿快速扩展，更支持感染而不是单纯过敏。
🚫 外耳道异物和耵聍
儿童可能将珠子、纸团、橡皮、食物种子、玩具零件或电池放入耳道。异物也可能没有被及时发现，直到出现耳痛、恶臭耳漏或听力下降才就诊。
家庭处理应遵循以下原则：
- 不要用镊子、发卡、棉签或挖耳勺盲目夹取。
- 不要反复尝试——第一次失败后耳道很快会肿胀，后续取出更困难。
- 不要在家冲洗。纽扣电池、磁铁、植物种子、疑似鼓膜穿孔和尖锐异物尤其不适合冲洗。
- 纽扣电池、磁铁和尖锐物应尽快急诊处理。
- 若已出血、明显疼痛、异物位置很深或孩子不能配合，应由耳鼻喉科处理。
耵聍是耳道的正常保护物。只有引起听力下降、耳闷等症状，或挡住鼓膜妨碍检查时，才称为耵聍栓塞并需要处理。
耵聍栓塞通常引起闷胀和听力变化，剧烈耳痛应寻找其他原因。不要用棉签把耵聍推得更深，也不要使用耳烛。既往有鼓膜穿孔、鼓膜置管、耳部手术、耳道畸形或免疫问题的孩子，不宜在未经评估时自行滴软化液或冲洗。
🤕 创伤性耳痛
棉签或其他物品插入耳道、掌掴耳部、爆炸冲击、球类撞击、跌落、潜水和头部外伤，都可能损伤耳道、鼓膜、听小骨、内耳或颞骨。
- 受伤瞬间突然剧痛。
- 耳道出血或耳漏。
- 听力下降、耳鸣。
- 眩晕或恶心。
怀疑鼓膜穿孔时，不要冲洗耳道，不要自行滴药。洗澡时保持耳内干燥，暂停游泳，并尽快接受耳镜和听力评估。明显听力下降或严重眩晕提示听小骨或内耳损伤，需要更紧急的耳鼻喉科评估。
🤔 耳朵正常，为什么仍然会痛
咽痛、吞咽痛、扁桃体炎或软腭口腔病变可引起耳部牵涉痛。孩子常在吞咽时耳痛加重，耳镜检查却正常。
若有流口水、不能吞咽、张口困难、声音含糊或颈部肿胀，需要排查扁桃体周围脓肿或颈深部感染。
后牙龋齿、牙髓炎、牙龈炎、牙齿萌出相关的局部炎症或牙脓肿，都可能让孩子把疼痛说成"耳朵痛"。牙痛、咀嚼痛、牙龈肿胀、面部肿胀或对冷热敏感是重要线索。
这种情况在大龄儿童和青少年中更常见。张大嘴、咬紧牙、吃硬食或长时间咀嚼时疼痛加重，耳前关节区可有压痛、弹响或摩擦感。磨牙、咬合问题和下颌过度使用可能有关。
腮腺炎可在耳下和下颌角附近引起肿胀、疼痛，进食酸味食物时可能更痛。耳前或耳后的淋巴结炎也会被孩子描述为耳痛。
单侧明显腮腺肿胀伴高热、皮肤发红、明显压痛，或按摩腮腺时口内流脓，需要及时就医。
上颌窦病变可通过三叉神经引起牵涉性耳痛，但儿童鼻窦炎通常仍以持续鼻塞、脓涕、咳嗽、面部压痛或"症状先好转后加重"为主要线索。不能只凭鼻涕颜色或耳痛诊断细菌性鼻窦炎。
颈部创伤、颈椎或软组织疼痛偶尔会放射到耳部。面神经麻痹发作前后也可能有耳周疼痛。出现面部无力、肢体神经症状或外伤史时，应按相应急症处理。
🩺 医生会怎样评估
医生首先评估意识、呼吸循环、体温、水分状态和疼痛程度。一个精神反应差、生命体征异常的孩子，不能因为耳镜里"像中耳炎"就停止寻找其他严重感染。
重点包括：
- 孩子的年龄，疼痛何时开始，是单侧还是双侧。
- 痛在耳内、耳外还是耳后；触碰耳朵是否更痛。
- 是否发热、鼻塞、咳嗽、咽痛、牙痛或面部肿胀。
- 是否游泳、掏耳、穿耳洞或使用过滴耳剂。
- 是否有耳漏，颜色、气味和量如何。
- 是否听力下降、耳鸣、眩晕或平衡异常。
- 是否近期坐飞机、潜水或快速改变海拔。
- 是否有耳部或头部外伤。
- 既往是否反复中耳炎、做过鼓膜置管或耳部手术。
- 是否有人工耳蜗、免疫低下、颅面异常或发育高风险。
医生会观察耳廓有无伤口、血肿、红肿、水疱或皮疹，触压耳屏并检查乳突区。耳廓突出时，要分清是耳廓本身肿胀，还是耳后乳突炎把耳朵向前推。
耳镜检查不能只看鼓膜"红不红"，还要判断：
- 耳道是否红肿、有分泌物、异物或耵聍。
- 鼓膜是否完整，位置是正常、内陷还是膨出。
- 鼓膜是否浑浊，正常标志是否清楚。
- 鼓膜后是否有积液、气泡或脓液。
- 鼓膜活动度是否下降。
- 是否有鼓膜置管，位置和通畅性如何。
耵聍挡住视野时，医生可能需要先清理。看不清整个鼓膜时，急性中耳炎的诊断可靠性会下降。
耳镜正常时，医生会继续检查口腔、牙齿、咽喉、鼻腔、腮腺、颞下颌关节、淋巴结和颈部。若有眩晕、听力明显变化或面部无力，还需做神经系统和平衡功能检查。
📋 哪些检查需要/不需要
大多数单纯急性中耳炎、OME 和外耳道炎不需要：
- 血常规或炎症指标。
- 耳分泌物培养。
- CT 或 MRI。
检查越多不等于越准确。能否看清鼓膜、是否使用鼓气耳镜，以及医生能否把症状和耳部体征对应起来，往往更重要。
| 检查 | 常见适用情况 |
|---|---|
| 鼓室导抗 | 怀疑中耳积液，但鼓气耳镜判断不确定 |
| 适龄听力评估 | OME 持续至少 3 个月；任何时长的高风险 OME；明显或突发听力下降 |
| 耳分泌物培养 | 重度或反复外耳道炎、免疫低下、常规治疗约 3 天无效；复杂耳漏 |
| 血液检查 | 怀疑乳突炎、颅底骨髓炎、脑膜炎、脓毒症等深部或全身感染 |
| CT 或 MRI | 怀疑颅内并发症、颅底骨折、复杂乳突炎、内耳或听小骨损伤 |
| 腰椎穿刺 | 怀疑脑膜炎时，由急诊医生结合颅内压和神经系统情况决定 |
🏠 家庭护理
在孩子没有相关禁忌的前提下，可根据体重、药品说明书和医生建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬。布洛芬通常用于 6 个月及以上儿童；脱水、肾脏疾病、消化道出血风险或其他特殊情况应先咨询医生。
不要凭年龄猜剂量，也不要把成人复方感冒药当止痛药。儿童和青少年不要自行服用阿司匹林止痛。两种退热止痛药不应常规交替使用，以免重复或超量。
温热毛巾短时敷在耳外，可能让部分孩子舒服一些，但水温要低，避免烫伤。热敷不能治疗感染，也不能替代就医。
少量多次饮水，观察尿量和精神状态。疼痛缓解后，孩子通常更愿意进食。没有必要强迫患儿平躺，选择舒服的睡姿即可。
有耳漏时，可用干净纱布轻轻擦掉耳廓外的分泌物。不要用棉签伸入耳道，不要用纸巾塞紧耳道，也不要冲洗。
除非医生已经检查鼓膜并明确开具药物，否则不要自行滴：
- 抗菌滴耳液。
- 麻醉止痛滴耳液。
- 酒精、醋、双氧水或油。
- 草药液、精油或所谓偏方。
- 上次剩下或他人的滴耳液。
存在耳漏、鼓膜置管、鼓膜穿孔可能或耳部手术史时，更应谨慎。
建议记录：
- 疼痛开始时间、单侧还是双侧。
- 最高体温和测量方法。
- 止痛药名称、剂量和给药时间。
- 精神、饮水、进食和尿量。
- 是否出现耳漏，颜色和量是否变化。
- 听力、平衡和面部动作是否正常。
- 耳后是否出现红肿或耳廓突出。
复诊时，这些信息比一句"好像一直没好"更有用。
📊 不同诊断的观察重点
| 已评估的情况 | 家庭重点 | 需要复诊的情况 |
|---|---|---|
| 轻症急性中耳炎，医生建议观察 | 规律镇痛、补液、记录体温和疼痛 | 48-72 小时不改善，任何时候加重，或出现耳后红肿、耳漏、精神差 |
| 已开始抗菌治疗的急性中耳炎 | 按处方完成疗程，观察不良反应 | 48-72 小时仍无改善；出现荨麻疹、呼吸困难、严重腹泻等 |
| 分泌性中耳炎（OME） | 观察听力、语言、课堂表现和平衡 | 持续 3 个月，或更早出现明显听力/语言影响 |
| 外耳道炎 | 正确滴药，保持耳道干燥 | 48-72 小时不改善，红肿扩到耳外，发热或疼痛明显加重 |
| 鼓膜穿孔或耳部创伤 | 保持干燥，不冲洗、不自行滴药 | 明显听力下降、眩晕、持续耳漏或出血 |
🔁 反复耳痛和反复中耳炎
"总是耳痛"不一定每次都是急性中耳炎。记录每次是否由医生通过耳镜确诊、是单侧还是双侧、有没有耳漏和中耳积液，可以避免把感冒时的鼓膜发红或 OME 误算成新的急性中耳炎。
复发性急性中耳炎通常指 6 个月内至少 3 次，或 12 个月内至少 4 次且最近 6 个月内有 1 次。达到这个次数并不自动等于需要手术。耳鼻喉科医生还会看：
- 每次诊断是否可靠。
- 发作间期是否仍有中耳积液。
- 是否存在听力、语言或学习影响。
- 是否有人工耳蜗、颅面异常或其他高风险状况。
- 抗菌药物过敏、不良反应和治疗困难。
长期预防性口服抗菌药物通常不是首选。鼓膜置管是否合适，需要医生和家属共同决策。
🛡️ 日常预防
儿童耳痛和中耳炎不能完全避免，但以下措施有合理依据：
- 按中国大陆免疫程序和医生建议接种疫苗。肺炎球菌和流感疫苗可减少部分相关感染风险。
- 避免烟草烟雾和电子烟气溶胶暴露。
- 婴儿期条件允许时支持母乳喂养。
- 奶瓶喂养时让婴儿头部适度抬高，不要让孩子含着奶瓶平躺入睡。
- 做好手卫生，减少呼吸道感染传播。
- 不用棉签、挖耳勺等进入耳道。
- 游泳后让耳内积水自然流出，擦干耳廓；不要反复用力掏耳。
- 有耳道湿疹、反复外耳道炎或鼓膜置管的孩子，游泳和防水方案应个体化咨询医生。
鼓膜置管儿童并不一定需要常规戴耳塞或完全禁止游泳。2022 年 AAO-HNSF 指南不建议对所有置管儿童统一采取预防性防水措施，具体仍需结合耳漏史、水体环境和手术医生的建议。
✅ 家庭自查清单
| 观察项目 | 需要记录的问题 |
|---|---|
| 起病 | 突然还是逐渐？持续多久？ |
| 部位 | 耳内、耳廓、耳道口还是耳后？单侧还是双侧？ |
| 触碰 | 按耳屏或牵拉耳廓是否明显加重？ |
| 发热和状态 | 最高体温多少？精神、饮水和尿量如何？ |
| 前驱症状 | 是否先有鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛？ |
| 耳漏 | 有无脓液、血液、清水样液体或恶臭？ |
| 听力和平衡 | 是否反应变差、耳鸣、眩晕或走路不稳？ |
| 耳后 | 是否红肿、压痛，耳廓是否向外突出？ |
| 外因 | 是否游泳、掏耳、穿耳洞、坐飞机、潜水或受伤？ |
| 其他疼痛 | 有无牙痛、咀嚼痛、吞咽痛或下颌角肿胀？ |
| 既往史 | 是否反复中耳炎、鼓膜置管、耳部手术或人工耳蜗？ |
| 用药 | 用过什么止痛药、抗菌药或滴耳剂？效果和不良反应如何？ |
❓ 就诊时可以问医生
- 孩子的疼痛来自外耳、中耳，还是耳外的牵涉痛？
- 鼓膜是否完整？是否看到中耳积液或鼓膜膨出？
- 诊断满足急性中耳炎标准吗，还是更像 OME？
- 目前应立即用抗菌药，还是可以观察 48-72 小时？
- 如果观察，出现哪些变化要开始备用处方或立即复诊？
- 怎样按孩子体重安全止痛？
- 是否需要滴耳药？这类药在鼓膜穿孔或置管时安全吗？
- 听力何时复查？积液持续多久需要听力评估？
- 是否需要耳鼻喉科转诊或讨论鼓膜置管？
- 哪些症状提示乳突炎、内耳损伤或颅内并发症？
🩺 给基层医务人员的诊断提示
- 先确认能看清鼓膜。耵聍、耳漏或狭窄耳道会显著降低诊断可靠性。
- 区分鼓膜颜色和位置。单纯发红不能诊断急性中耳炎；中度至重度膨出或新发的、非外耳道炎所致的耳漏更有特异性。
- 记录侧别和严重度。年龄、单/双侧、耳漏、体温、耳痛强度及持续时间会影响治疗决策。
- 外耳道炎先看耳屏、耳廓和耳道。明显的耳屏/耳廓牵拉痛、耳道水肿和分泌物支持外耳道炎；仍需判断鼓膜完整性。
- 耳镜正常时扩大检查范围。口腔牙齿、咽喉、腮腺、颞下颌关节、淋巴结、颈部和颅神经检查不可省略。
- 不随意把影像学作为常规诊断工具。怀疑乳突炎并发症、颅内播散、颅底骨折或内耳损伤时再选择 CT/MRI。
- 持续或突发听力问题要落实听力学评估。尤其是高风险发育人群、OME 超过 3 个月和创伤后听力下降。
📚 参考来源
- UpToDate. Greenes D. 儿童耳痛的评估。（UpToDate 专题，参考数据库）
- 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组. 儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南（2021）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021;56(6):556-567.
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