从定义、机制、紧急信号和脱水分级，到家庭补液、用药边界与慢性腹泻的评估思路——儿童最常见健康问题的完整导航
多数急性腹泻不需要查病原，也不需要抗生素。补回丢失的水和电解质、继续喂养、盯住病情变化，远比“赶紧止泻”重要。世界卫生组织估计，规范使用口服补液盐（ORS）本身就能避免九成以上的腹泻相关死亡。
口服补液盐不是普通饮料。它利用葡萄糖和钠在肠黏膜上的共同转运，把水分“带”进血液——这条通道即使在感染性腹泻时大多仍然工作。白水、果汁、甜饮料和运动饮料的糖盐比例都不对，不能等量替代。
血便不等于必须马上用抗生素。志贺菌痢疾等感染确实可能从抗生素中获益；但产志贺毒素大肠埃希菌（STEC）感染则相反——某些类别的抗生素可能增加溶血尿毒综合征（HUS）风险，指南明确建议急性期不用抗生素。先留好粪便标本、评估病情、尽量识别病原，比急着开药稳妥。
腹泻时通常不必停母乳、停配方奶，也不必只喝白粥。补液之后应尽早恢复原来的适龄饮食；反倒是果汁和高糖饮料可能让大便更稀。
腹泻超过两周，思路就要换。持续感染仍要排查，但乳糖吸收不良、乳糜泻、炎症性肠病、幼儿功能性腹泻、胰腺功能不足、免疫缺陷等原因也要进入视野。
“止泻”不等于“治好了”。抑制肠蠕动的药可以让大便次数暂时减少，却把液体和病原留在肠腔里，制造“好转”的假象；抗生素杀灭了病原，也不等于已经纠正了脱水和电解质紊乱。
临床上通常把腹泻理解为：24小时内排出3次或以上稀便、水样便，或者排便比平时明显更频繁、更稀。这个定义必须结合孩子的年龄和日常排便习惯。
纯母乳喂养的新生儿和小婴儿，一天可以排多达8次稀软便，常在吃奶后不久排出（胃结肠反射），有时带少量黏液。只要吃奶好、精神好、尿量足、体重沿着曲线长，这不算腹泻。
几周龄以后，母乳宝宝甚至可能一周才排一次软便，也属于正常。反过来，一个平时每天只排一次成形便的孩子，突然频繁排水样便，即使当天还没满3次，也可能是疾病的开始。
| 类型 | 实用定义 | 常见考虑 |
|---|---|---|
| 急性腹泻 | 一般不超过14天 | 病毒、细菌、食物毒素、药物等 |
| 持续性腹泻 | 超过14天仍不缓解 | 寄生虫、感染后吸收不良、迁延感染、基础肠病 |
| 慢性腹泻 | 持续2至4周以上，或反复发作影响生活 | 功能性腹泻、乳糜泻、炎症性肠病、胰腺或免疫疾病等 |
不同教材对“慢性”的界线并不完全一致，有的用2周，有的用4周。实际操作中记住两点就够了：超过7天没有改善就应重新评估；超过14天，就不要再当作普通病毒性胃肠炎继续干等。
先想象肠道的日常工作量：一个成年人每天除了喝进去的2至3升水，唾液、胃液、胆汁、胰液和肠液还会向肠腔里再“倒”进去6至7升，绝大部分在小肠被吸收，结肠再回收剩下的部分。
孩子的绝对量小，但相对体重的比例更大，所以婴幼儿对腹泻引起的液体丢失耐受更差，脱水来得更快。
大便里的水分，取决于肠道“吸收”和“分泌”两股力量的净结果。无论分泌增多、吸收减少、黏膜破损，还是内容物通过太快，都会让水分留在粪便里。医学上把机制分成四类。
没被吸收的溶质——比如乳糖、果糖、山梨醇，或含镁、含硫酸盐的药物——把水分“拽”在肠腔里。典型表现是腹胀、排气多、大便偏酸或有泡沫，停吃相关食物后一两天内明显减轻。
急性胃肠炎后小肠绒毛暂时受损、乳糖酶活性下降，或幼儿喝了太多果汁，都属于这一类。
细菌毒素、病毒蛋白（轮状病毒的NSP4就是一种肠毒素），或少见的先天性离子转运障碍，刺激肠道主动向肠腔分泌水和电解质。
大便量大、呈水样，即使暂时不吃东西也停不下来。霍乱是最极端的例子，但普通病毒性胃肠炎也常混有分泌机制。
侵袭性细菌、炎症性肠病或过敏性肠病损伤了黏膜，血液、黏液、蛋白质和炎症细胞渗进肠腔。血便、黏液脓便、发热、里急后重和明显腹痛，是这一类的重要线索。
内容物通过太快，水分来不及吸收；蠕动严重减慢、肠内容物淤积，又可能造成小肠细菌过度生长，间接引起脂肪吸收不良。幼儿功能性腹泻、肠易激综合征、短肠综合征都可能涉及运动异常。
现实里，一个孩子身上往往不止一种机制。比如轮状病毒感染，既靠肠毒素刺激分泌，又破坏绒毛、造成短暂的乳糖吸收不良。
最可靠的参考是病前体重与当前体重的差值，但家里通常没有准确的病前体重。传统教科书给过一个便于记忆的粗略对应关系：口干、哭时眼泪减少，大约相当于丢失体重的5%。
再加上眼窝和前囟凹陷、皮肤弹性变差，大约10%；出现休克表现，至少15%。这个估计只供理解病情深浅，不能代替医生判断——实际评估要把精神、尿量、口腔湿润度、眼窝、心率、末梢循环和皮肤弹性放在一起看。
| 表现 | 没有明显脱水 | 有临床意义的脱水 | 重度脱水或休克 |
|---|---|---|---|
| 精神反应 | 清醒，互动接近平时 | 口渴、烦躁或精神变差 | 嗜睡、意识下降、瘫软 |
| 尿量 | 接近平时 | 明显减少、颜色深 | 很少或无尿 |
| 口腔与眼泪 | 口腔湿润，哭有眼泪 | 口干，眼泪减少，眼窝可凹陷 | 口腔很干，哭无眼泪 |
| 循环 | 四肢温暖，心率正常 | 心率增快，血压尚能维持 | 四肢凉、皮肤花斑、脉搏弱、回血慢、低血压 |
| 呼吸与皮肤 | 正常 | 呼吸可加快，皮肤弹性下降 | 呼吸深快，皮肤弹性明显下降 |
单个体征容易“看走眼”，把几个体征组合起来打分更可靠。加拿大研究者开发的临床脱水评分（Clinical Dehydration Scale, CDS）是目前验证最充分的工具。
欧洲儿科胃肠肝病营养学会和欧洲儿科感染病学会2014年指南推荐将其用于急性胃肠炎儿童的脱水评估（弱推荐，与其他指标联合使用）。它只有4个项目，每项0至2分，家长也能照着观察。
| 项目 | 0 分 | 1 分 | 2 分 |
|---|---|---|---|
| 整体状态 | 正常 | 口渴、烦躁，或精神萎靡但触碰后易激惹 | 昏睡、瘫软、四肢发凉或出汗，甚至意识不清 |
| 眼睛 | 正常 | 轻度凹陷 | 明显凹陷 |
| 口腔黏膜（舌头） | 湿润 | 发黏 | 干燥 |
| 眼泪 | 哭时有泪 | 眼泪减少 | 哭时无泪 |
把四项相加，总分0至8分，按下面的标准判断。
Goldman等人2008年发表在《Pediatrics》的验证研究纳入了205名1月龄至5岁的急性胃肠炎患儿：CDS分级越高，急诊停留时间越长，需要静脉补液的比例也越高（无脱水组约15%，有脱水组约49%，中重度组约80%）。
此后另一中心的外部验证也得到了一致结论，该评分还与住院需要、抽血检查需要等相关，评估者之间的一致性中等至良好。
CDS主要在1月龄至5岁急性胃肠炎儿童中开发和验证，不能直接套用于慢性腹泻、严重营养不良或合并其他重病的孩子；中重度脱水组的样本在原始研究中较小。
评分只是分层工具，不能替代医生判断——高分要尽快就医，低分但出现血便、胆汁样呕吐、抽搐等红旗症状时同样要立即就医。
| 方面 | 值得记录的内容 |
|---|---|
| 大便 | 起病日期、每天次数和大概的量；水样、黏液、血液、油脂还是含未消化食物 |
| 喝与吃 | 能喝进去多少、是否一喝就吐、是否还在母乳喂养 |
| 尿量 | 尿布湿了几块、排尿间隔、尿色是否明显变深 |
| 全身状态 | 体温、精神、活动量、睡眠、是否一直喊口渴 |
| 腹部 | 腹痛是一阵阵还是持续的、是否固定在右下腹、肚子胀不胀 |
| 接触史 | 家人或托幼机构有没有人同病；近期的食物、旅行、动物（含爬宠）、未经处理的水和游泳经历 |
| 用药史 | 近期抗生素、泻药、含镁制剂、草药或保健品 |
| 生长 | 近期体重变化、既往身高体重曲线、食欲和营养状况 |
病毒是儿童急性胃肠炎最常见的原因，至少占儿童急性腹泻的四到五成。各种病毒的表现相互重叠，单靠症状通常分不出是哪一种。
也没有必要给每个轻症孩子做病毒检测——结果一般不改变处理。
| 病毒 | 常见特点 | 检查与处理 |
|---|---|---|
| 诺如病毒 | 起病急，呕吐往往比腹泻更突出，伴水样便、腹痛、低热；家庭、学校、邮轮、餐厅容易暴发；多数人1至3天明显缓解 | 轻症无需检测；暴发调查或院内感染控制时可用PCR；治疗就是补液 |
| 轮状病毒 | 婴幼儿最典型，常先发热、呕吐，随后数天水样便；未接种疫苗者更容易出现重度脱水 | 粪便抗原或PCR可确诊，但多数散发病例不影响处理；没有特效抗病毒药，疫苗能显著减少重症 |
| 肠道腺病毒（40/41型） | 水样腹泻可比诺如病毒拖得更久，呕吐发热程度不一 | 以支持治疗为主，免疫功能正常者多自行恢复 |
| 星状病毒、札如病毒 | 多见于婴幼儿，症状通常较轻，也可在托幼机构暴发 | 支持治疗 |
| 其他病毒 | 流感、新冠等全身性病毒感染也可伴腹泻；免疫低下儿童还要想到巨细胞病毒等机会性感染 | 结合全身表现、免疫状态和暴露史选检查；不能把所有“病毒阳性”都当成腹泻的唯一解释 |
细菌性肠炎可以只表现为水样便，也可以带来发热、腹痛和血便。食物、动物接触、旅行和集体生活史能帮着缩小范围，但症状不能替代病原学检查。
常见来源：没煮熟的鸡蛋和禽肉、未经巴氏消毒的奶、受污染的果蔬，以及爬行动物、两栖动物和雏禽——家庭饲养的小龟、蜥蜴、小鸡都是经典传染源。典型表现是发热、腹部绞痛和水样便，有时带血或黏液。健康儿童大多一周左右自己恢复。
粪便培养或分子检测可以确诊；如果分子检测阳性而又可能用药，应补做培养和药敏。健康儿童的单纯肠炎通常不用抗生素——获益有限，还可能延长带菌排菌的时间。
真正需要考虑治疗的是：严重肠炎、菌血症或肠外感染，以及侵袭性感染的高风险人群——3个月以下小婴儿（部分指南把6个月以下也纳入）、免疫抑制、血红蛋白病、严重营养不良等。用药常选阿奇霉素或第三代头孢菌素，氟喹诺酮类只在耐药、侵袭性感染或别无选择时由专科医生权衡。
志贺菌的感染剂量极低，几十个细菌就能致病，所以在家庭和托幼机构里传得很快。开头可以是水样便，随后转为高热、腹部绞痛、里急后重和少量多次的黏液脓血便。幼儿可能发生高热惊厥，少数病例并发HUS。
培养和药敏越来越重要，因为志贺菌对阿奇霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类的耐药都在上升。轻症有时可以自愈；痢疾样表现、病情较重、免疫低下或传播风险高（如托幼儿童）时通常需要治疗。
常用阿奇霉素或第三代头孢菌素，并结合当地耐药资料。用药数天仍无改善，要考虑耐药或诊断有误。
多与没煮熟的禽肉、未经巴氏消毒的奶、未经处理的水以及猫狗粪便接触有关。潜伏期多为2至5天，常见发热、明显腹痛和血性腹泻，有时疼得像阑尾炎或炎症性肠病。
多数一周内自愈；少数随后出现反应性关节炎，极少数诱发格林-巴利综合征（国外资料中，相当比例的格林-巴利病例能查到先前的弯曲菌感染）。
轻症只需补液。高热、血便明显、病程迁延、症状严重或免疫低下者可考虑抗生素，且越早用越可能缩短病程。阿奇霉素通常优先，氟喹诺酮耐药很常见，不能凭习惯选用。
常与未熟牛肉（尤其是汉堡肉馅）、未经巴氏消毒的奶或果汁、生食蔬菜、动物接触和被污染的水有关。患儿往往先剧烈腹部绞痛、拉水样便，随后转为鲜血便；发热可能不高，甚至完全不发热。
检查必须能检测志贺毒素或其基因（并区分O157等菌株）——只做普通粪便培养，不能算“排除了STEC”。
其一，没有任何抗生素被随机对照试验证明能缩短STEC病程或预防HUS——无获益证据。其二，某些类别的抗生素可能有害：氟喹诺酮类和复方磺胺甲噁唑会诱导细菌的SOS应激反应，激活携带毒素基因的噬菌体，使志贺毒素产生和释放增加。
β-内酰胺类可能通过裂解细菌释放毒素，美国大型监测数据的回顾分析也提示这两类药与HUS风险升高相关。
值得一提的是，抗生素的HUS风险存在类别差异，证据正在细化：体外研究显示阿奇霉素通过抑制细菌蛋白质合成，不仅不诱导、反而降低志贺毒素的产生（志贺毒素本身是蛋白质）。
2011年德国O104:H4大暴发后，短程阿奇霉素被用于高毒力株长期带菌者的去定植，98%成功转阴且无人出现HUS恶化；法国还有一项阿奇霉素治疗腹泻相关HUS的随机试验正在进行。
这些证据提示阿奇霉素可能是“风险最低”的选择，但目前仍不足以改变急性期不用药的默认立场。
主要包括：并发其他系统的严重细菌感染（如菌血症、其他部位侵袭性感染）不得不治疗时；暴发期间特殊的公共卫生需要（如高毒力株长期带菌者的去定植，须由感染专科和公共卫生部门共同决定）；以及极个别经专科评估认为获益大于风险的情形。
这类决策不属于家庭判断范围，应由儿科感染专科在菌株分型、药敏和病程阶段的基础上做出。
轻症以补液为主。中重度旅行者腹泻、持续高热或痢疾样表现，可结合旅行地区和耐药情况，酌情考虑阿奇霉素等治疗。
利福昔明只适用于特定年龄段、且不能用于侵袭性腹泻，儿童不应自行服用。
与未熟猪肉、未经巴氏消毒的奶和受污染的水有关。幼儿多表现为发热和腹泻；年长儿可出现右下腹痛和肠系膜淋巴结炎，酷似阑尾炎，也可有血便或感染后反应性关节炎。
怀疑时要主动告诉实验室——传统培养需要特殊条件，多重PCR也可以检出。单纯肠炎多数不用抗生素；菌血症、肠外感染或重症才按药敏选药并由专科管理。
危险因素：近期使用抗生素、住院、免疫抑制、炎症性肠病、胃肠道器械操作。典型表现是新出现的频繁水样便、腹痛和发热，严重时可有肠麻痹、中毒性巨结肠和休克；肉眼血便并不典型。
这里有一个极容易踩的坑：小婴儿的无症状携带率很高。因此——12月龄及以下不常规检测；1至2岁只有在其他感染性和非感染性原因都排除后才考虑；2岁以上、有持续或加重的腹泻，且伴近期抗生素、医疗接触、免疫抑制或炎症性肠病等风险时，检测才有意义。
仅有PCR阳性而临床不像，多半只是定植，不要因为一次无症状阳性就做“清菌治疗”。
确诊后首先尽可能停掉不必要的诱发抗生素。儿童具体方案取决于严重程度、是否复发和当地指南，口服万古霉素或非达霉素是重要选择。
重症或复发病例应由儿科感染或消化专科管理，也不做常规的“治愈后复查”。
生食贝类或接触海水后腹泻，要考虑非霍乱弧菌；多数副溶血弧菌肠炎自行缓解，重症、伤口感染或菌血症需要培养和专科治疗。
霍乱会拉出大量“米泔水样”便，几小时内就能造成严重脱水，在暴发地区旅行或居住是最重要的线索。低渗口服补液盐和快速补液是救命措施；中重症确诊或高度疑似病例可按当地耐药情况加用阿奇霉素等抗生素，以缩短排菌和腹泻时间。
肠热病更像一场全身性发热疾病，腹泻可以不明显。持续高热、头痛、乏力、腹部不适，加上南亚等流行地区旅行或相关食物暴露，就要想到它。
诊断以血培养为主，粪便培养作补充；肥达试验（Widal）等血清学检查不可靠。治疗应在采集培养后尽早开始，并根据感染地耐药资料选药；广泛耐药菌株增多后，经验用药更需要感染专科参与。
有一类食物中毒不是细菌感染肠道，而是细菌在食物里提前产生了毒素：进食后数小时内多人同时剧烈呕吐、随后短暂腹泻，常见于金黄色葡萄球菌或蜡样芽孢杆菌毒素。
肉类、禽类和肉汁保存不当，8至24小时后出现腹痛和水样便，可见于产气荚膜梭菌。这类病程多在24至48小时内缓解，治疗就是补液，抗生素没有作用。
持续高热、血便或病程延长时，要另找原因。
寄生虫感染更多见于持续性腹泻、国际旅行、露营或饮用未经处理的水之后。常规“查虫卵”并不能覆盖所有病原，最好按暴露和症状选择抗原、PCR或特殊染色。
可经山泉溪水、托幼机构和家庭内粪口途径传播。典型表现是反复或持续的恶臭稀便、腹胀、排气多、上腹不适和体重下降；高热和肉眼血便不常见。部分儿童感染后继发乳糖不耐受。
粪便抗原、免疫荧光或PCR通常比一次普通镜检敏感；若用镜检，可能需要在不同日期采多份标本。有症状或有传播风险时可治疗，常用替硝唑、硝唑尼特或甲硝唑。
治疗后仍有症状，先确认是否真的还感染，并排查再感染、服药不完整和免疫缺陷，不宜直接反复加药。
可经游泳池、戏水设施、饮用水、动物或托幼机构传播，对含氯消毒剂耐受性较强。多为水样便、腹痛、恶心，免疫正常儿童常可自愈；免疫低下者可能出现严重、迁延的腹泻和体重下降。
诊断可用粪便抗原、PCR、免疫荧光或抗酸染色。补液和营养是基础；免疫正常、1岁以上且症状持续的儿童可考虑硝唑尼特；免疫低下者疗效不确切，恢复免疫功能和专科管理更重要。
环孢子虫常来自受污染的新鲜果蔬或水，表现为迁延、反复的水样便、乏力、腹胀和体重下降。普通镜检容易漏诊，应选PCR、改良抗酸染色或紫外自发荧光检查，首选复方磺胺甲噁唑治疗。
贝氏等孢子球虫表现类似，免疫低下儿童更易迁延，确诊且持续者同样以复方磺胺甲噁唑为主。
多与流行地区旅行或被污染的食物饮水有关，可从轻度腹泻发展到腹痛、里急后重和血性痢疾，少数形成肝脓肿。镜检不能可靠区分致病的溶组织内阿米巴和无致病性的迪斯帕内阿米巴，优先用PCR或特异抗原检测。
确诊侵袭性阿米巴病后，先用甲硝唑或替硝唑等组织内药物，随后必须再用巴龙霉素等肠腔内药物清除残留病原——只用甲硝唑而省略肠腔内治疗是不完整的。
粪类圆线虫等蠕虫感染不一定以腹泻为主诉，但旅行、赤足接触土壤、嗜酸性粒细胞增多，或即将使用免疫抑制剂时需要想到（免疫抑制可诱发致命的播散性感染）。
诊断和治疗取决于虫种，一次阴性的普通粪检不能排除，也不建议用广谱“打虫药”代替评估。
| 情况 | 线索 | 常用鉴别方法 |
|---|---|---|
| 正常婴儿稀便 | 母乳喂养，精神尿量正常，体重增长良好 | 结合喂养史和生长曲线，通常不需检查 |
| 感染后乳糖吸收不良 | 胃肠炎后腹胀、排气多，吃乳糖后稀便加重 | 短期饮食观察；必要时氢呼气试验，粪便还原糖和酸性pH仅作辅助 |
| 幼儿功能性腹泻 | 多见于6月龄至3岁左右，白天稀便或含未消化食物，夜里一般不拉，生长正常 | 生长曲线正常且无警示信号即可临床诊断；核查果汁、山梨醇摄入和过低脂肪饮食；多在3岁半前后自行缓解 |
| 食物蛋白过敏性直肠结肠炎 | 小婴儿血丝便或黏液便，但整体状态往往很好 | 回避与再引入的临床验证；不要只凭非特异性“过敏源检测”下诊断 |
| 食物蛋白诱导性小肠结肠炎（FPIES） | 摄入特定食物1至4小时后反复呕吐，可伴腹泻、嗜睡、脱水 | 过敏专科评估，必要时在医疗监护下做食物激发 |
| 慢性便秘伴溢出 | 内裤沾便、少量稀便，但腹部或直肠里积着大量大便 | 排便史和腹部、直肠检查；别把溢出当成“治不好的腹泻” |
| 乳糜泻 | 慢性腹泻、腹胀、贫血、身高体重增长受影响，也可症状很轻 | 在正常吃麸质的前提下查组织转谷氨酰胺酶IgA加总IgA；必要时内镜活检 |
| 炎症性肠病 | 夜间腹泻、血便、体重下降、贫血、口腔溃疡、肛周病变、关节或皮肤表现 | 血常规、白蛋白、炎症指标、粪钙卫蛋白；排除感染后内镜和影像 |
| 胰腺外分泌不足/囊性纤维化 | 油腻恶臭便、食欲旺盛却不长肉、反复呼吸道问题 | 粪弹性蛋白酶筛查，汗液氯离子或遗传学确诊 |
| 药物和添加剂 | 抗生素、含镁制剂、泻药、秋水仙碱、某些化疗药、大量山梨醇 | 仔细核对药物和饮食；不要擅自停必要的处方药 |
| 免疫缺陷 | 慢性或反复腹泻、机会性感染、反复呼吸道感染、生长不良 | 免疫球蛋白、淋巴细胞亚群及针对性病原检查 |
| 先天性腹泻与肠病 | 新生儿期或生后不久即大量水样便，停喂仍持续，严重电解质紊乱 | 儿童消化、营养和遗传团队联合评估 |
| 感染后胆汁酸吸收不良 | 胃肠炎后持续水样便 | 对考来烯胺治疗反应良好；由专科评估 |
孩子精神尚可、没有血便和高热、肚子没有局限压痛、能喝进补液、病程在好转——这种情况下，病原结果通常不会改变处理。
常规做血常规、粪便培养、病毒抗原或腹部影像，只会增加费用和“偶然阳性”带来的困扰。
多重PCR快、灵敏，一份粪便能同时查十几种病原；但它查的是核酸——阳性不一定代表还有活菌，也可能检出与症状无关的定植或多种病原并存。如果细菌PCR阳性而治疗或公共卫生处置依赖药敏，仍应补做培养。
普通培养通常覆盖沙门菌、志贺菌、弯曲菌；耶尔森菌和弧菌可能需要特殊培养条件。查STEC必须包含志贺毒素或其基因。
怀疑寄生虫的持续性腹泻，选寄生虫专用PCR、抗原检测和特殊染色；不同日期多份标本有时能提高检出率。
粪便白细胞、乳铁蛋白或隐血可以提示“有炎症”，但不能指出具体病原。粪钙卫蛋白更适合慢性炎症性疾病的分层——急性感染期的一次升高，不应直接解释成炎症性肠病。
轻症通常不需要。出现中重度脱水、需要静脉补液、意识改变、低血糖风险、严重或持续的丢失时，查电解质、血糖、尿素氮和肌酐。
3月龄以下发热婴儿、疑似脓毒症、肠热病、菌血症、免疫低下或侵袭性沙门菌感染，应考虑血培养。疑似STEC或HUS时，需要连续监测血常规、血小板、肾功能、电解质、尿量和外周血涂片。
怀疑肠套叠、阑尾炎、肠梗阻、中毒性巨结肠或其他急腹症时，腹部超声通常是儿童的首选影像。
慢性血便、体重下降、炎症指标异常或粪钙卫蛋白持续升高，在排除感染后可能需要消化内镜、活检和小肠影像。
继续母乳、配方奶和适龄饮食。每次较大量的水样便后，用口服补液盐补充损失——如果估计不出量，可按每次稀便约10 mL/kg、每次呕吐约2 mL/kg补给。
婴幼儿少量多次喂，目标不是一次喝完，而是持续把丢失的水和盐补回来。
如果孩子暂时不接受口服补液盐的味道，但没有脱水、也没有警示信号，可以在医生指导下短期用孩子平时能接受的液体过渡；不要把纯果汁、碳酸饮料、甜茶或运动饮料当作主要补液来源。
一个小技巧：把口服补液盐冻成冰棍，或先每次只喂一小口，让孩子慢慢适应咸味。
规范的低渗口服补液盐仍是首选。常用方案是3至4小时内给约50至100 mL/kg，之后继续补充每次水样便和呕吐造成的损失，每1至2小时重新评估一次。实际总量由医生按脱水程度、持续丢失和基础疾病调整。
呕吐不等于口服补液失败。从每1至2分钟喂5 mL（约一茶匙）开始，耐受后逐渐加量——一次灌太多反而容易吐。随着脱水纠正，呕吐往往自己减少。
持续拒饮或频繁呕吐时，医疗机构可用鼻胃管补液，这通常比直接静脉输液更符合生理；只有口服或鼻胃管失败、休克或肠梗阻等情况才需要静脉途径。
这是急症：静脉或骨内给予等渗晶体液快速扩容（每次20 mL/kg，可重复），监测电解质和循环，同时寻找脓毒症、心肌疾病、肾损伤等其他原因。
对初始复苏没有反应，或尿量持续很少，都要想到HUS等隐藏问题。静脉补钾要等确认有尿之后；高钠性脱水的纠正速度必须严格控制，这类补液全部交给医疗团队。
少量、频繁喂入后，很多孩子仍能完成口服补液。6月龄以上儿童若持续呕吐确实妨碍补液，医生可以考虑单次口服昂丹司琼。
它不是家庭常备的“止吐药”：重复给药没有额外好处，反而可能增加腹泻次数；腹泻为主而不是呕吐为主的孩子不适合用；低钾等情况下还要考虑QT间期延长的风险。
补液后尽快恢复原来的适龄饮食：谷物、肉蛋、蔬菜、水果、酸奶或奶类，按耐受情况吃。继续母乳喂养。配方奶按原浓度冲调，不要冲淡。
没有证据支持长期只吃香蕉、米饭、苹果泥、吐司这类限制性“BRAT饮食”——它能量和营养都不够。
多数孩子不必换无乳糖配方。如果胃肠炎后明显腹胀、排气多，恢复含乳糖食物后水样便显著加重，可以短期减少乳糖，恢复后再逐步加回来；不要因此长期停母乳。
洛哌丁胺、地芬诺酯这类药，儿童不应自行使用。欧洲和英国的儿科指南明确不推荐用于急性胃肠炎。
让肠子“停下来”只是把液体和病原留在肠腔里，制造好转假象；在血便、疑似STEC、志贺菌或艰难梭菌感染时，还可能增加中毒性巨结肠、HUS或神经系统并发症的风险。
经验性抗生素覆盖不了所有病原，却会带来副作用、艰难梭菌感染和耐药，还会干扰培养结果。更要记住两个方向相反的典型：STEC急性期不应使用抗生素（部分类别甚至可能增加HUS风险）；健康儿童的非伤寒沙门菌肠炎通常不从抗生素获益。
病原未明的血便，免疫功能正常的儿童通常不立即经验用药。例外情况包括：3月龄以下且怀疑细菌感染、病容重并有典型志贺菌痢疾表现、伴脓毒症或严重免疫抑制，以及某些国际旅行相关的重症病例。
即使这些例外，也应先留取培养和药敏标本，再按病情开始治疗。
益生菌不是一个成分固定的药物类别，菌株之间不能互相替代，一种菌有效不能推给另一种。证据方面，欧美两大阵营结论并不一致。
北美两项大型随机试验未显示常用益生菌改善儿童急性胃肠炎结局，美国胃肠病学会（AGA）2020年指南因此建议在北美不要常规使用。
欧洲ESPGHAN 2014年指南曾对鼠李糖乳杆菌GG和布拉氏酵母菌给出强推荐，但2020年更新时承认找不到任何菌株有两项高质量随机试验支持，只保留了对少数特定菌株的弱推荐。
综合来看：益生菌不是补液的替代品，也没有理由把成分不明的复合菌剂常规塞给每个腹泻的孩子。早产儿、免疫低下、有中心静脉导管或危重患儿，还要考虑罕见但真实的菌血症、真菌血症风险。
世界卫生组织建议5岁以下腹泻儿童补锌10至14天：6月龄以下每天10 mg元素锌，6月龄以上每天20 mg。证据显示它能缩短病程、减轻严重程度，并降低随后两三个月内再次腹泻的风险。
但这些证据主要来自锌缺乏和营养不良较普遍的地区。在营养良好、锌缺乏少见的高收入地区，常规补锌的获益并不一致，还可能引起呕吐。
是否使用，应结合孩子的营养状况、饮食和当地规范，而不是把锌当成通用的“止泻药”。
这几类药在不同国家的推荐并不一致：欧洲2014年指南认为蒙脱石和消旋卡多曲“可以考虑”（证据质量中等），碱式水杨酸铋不推荐；北美指南整体态度更保守。
即使个别药物可能略微缩短病程，也代替不了口服补液、继续喂养和重症识别。
下表只讲“什么时候治、怎么选”的逻辑，不提供剂量，也不能代替处方。开始治疗前要综合考虑年龄、过敏史、感染部位、免疫状态、旅行地点、心脏风险和当地耐药资料。
| 病原或情境 | 什么时候考虑抗感染 | 选择要点 |
|---|---|---|
| 志贺菌 | 痢疾样表现、重症、免疫低下或传播风险高 | 阿奇霉素或第三代头孢菌素；按培养药敏调整，警惕广泛耐药株 |
| 弯曲菌 | 高热、血便明显、重症、病程迁延或高风险宿主 | 阿奇霉素优先；氟喹诺酮耐药常见 |
| 非伤寒沙门菌 | 单纯轻症不治；严重肠炎、菌血症、肠外感染或侵袭性高风险才治 | 第三代头孢菌素或阿奇霉素等；侵袭性感染按药敏和感染灶决定疗程 |
| 伤寒/副伤寒 | 一旦怀疑、采集培养后即治疗 | 阿奇霉素、第三代头孢菌素或耐药背景下的其他方案；感染专科参与 |
| STEC | 急性期不使用 | 避免抗生素（喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、β-内酰胺类有增加HUS风险的信号；阿奇霉素风险最低但同样无获益证据）和抑制肠蠕动药；补液并监测HUS；特例由专科权衡 |
| 其他致泻性大肠埃希菌/中重度旅行者腹泻 | 中重症、持续或明显影响活动，且已排除STEC | 常考虑阿奇霉素；按旅行地耐药和病原调整 |
| 耶尔森菌 | 单纯肠炎多不治；菌血症、肠外感染或重症才治 | 复方磺胺甲噁唑、第三代头孢菌素等，依药敏 |
| 霍乱 | 中重度脱水、确诊或高度疑似 | 补液为先；阿奇霉素等可缩短病程，按当地耐药选 |
| 艰难梭菌 | 符合年龄、症状和检测条件的“真感染” | 停不必要诱因；口服万古霉素或非达霉素按严重度和复发史选 |
| 贾第虫 | 有症状或传播风险 | 替硝唑、硝唑尼特或甲硝唑 |
| 隐孢子虫 | 免疫正常、1岁以上且症状持续可考虑 | 硝唑尼特；免疫低下者重在恢复免疫并专科处理 |
| 环孢子虫/贝氏等孢子球虫 | 确诊且有症状，或免疫低下 | 复方磺胺甲噁唑 |
| 溶组织内阿米巴 | 确诊肠病或肝脓肿 | 甲硝唑或替硝唑之后，必须接肠腔内药物（如巴龙霉素） |
体重和身高曲线，比某一天的大便次数更能区分“功能性”和“器质性”。孩子活泼、食欲可以、体重持续沿曲线增长、没有夜间腹泻和血便——幼儿功能性腹泻的可能性很高。
反过来，体重下降、身高增速变慢、贫血或低白蛋白，都提示需要认真查。
可能包括血常规、电解质、肝肾功能、白蛋白、铁和其他营养指标、炎症指标。乳糜泻筛查通常是组织转谷氨酰胺酶IgA加总IgA——注意：检查期间要保持正常麸质摄入，提前忌口会造成假阴性。
按表现选择粪便病原、寄生虫、钙卫蛋白、脂肪或弹性蛋白酶检测。怀疑免疫缺陷查免疫球蛋白和淋巴细胞亚群。
小婴儿迁延腹泻还应常规查尿——尿路感染是婴儿慢性腹泻容易被忽略的伴随原因。没有警示信号、生长正常的健康幼儿，不应一上来就接受大批侵入性检查。
一次感染可暂时损伤小肠绒毛和双糖酶，让乳糖、果糖或山梨醇吸收变差；也可能触发感染后肠易激综合征，或留下短暂的胆汁酸吸收不良。另一方面，抗生素本身会扰乱肠道菌群引起腹泻。
症状持续，正确做法是重新评估，而不是一轮接一轮地经验性用抗生素或“清肠”。
一般情况下，孩子在最后一次呕吐或腹泻至少48小时后再返校返托。但志贺菌、STEC、伤寒等病原可能需要按当地公共卫生部门规定的阴性培养或更长隔离期，不能只套“48小时规则”。
腹泻期间不要游泳。隐孢子虫感染者在症状完全停止后至少两周内不要进入游泳池和戏水设施；其他病原同样遵守当地规定。
颜色和未消化食物本身说明不了轻重。肠道通过加快时大便容易偏绿；母乳婴儿的大便里有奶瓣也很常见。真正有价值的是脱水表现、精神状态、血便、持续高热和生长情况。
不要。配方奶按原浓度冲调——冲淡会减少能量和电解质摄入，还可能造成低钠。少数感染后乳糖不耐受的孩子可短期调整配方，但不应自行长期停奶。
少量白水作为日常液体没问题，但腹泻丢失的不只是水，还有钠、钾和碱性物质。大量只喝白水，既补不回电解质，还可能导致低钠；规范口服补液盐才是正确选择。
按说明书用规定量的温开水一次冲足、当天用完；不要随意加减水量，也不要额外加糖、果汁或奶——改变渗透压和糖盐比例会降低效果。
味道不接受，可以少量多次、冻成冰棍，或在医生指导下换用其他合规的低渗配方。
不一定。多重PCR可能同时报出好几个阳性，病毒阳性也不能自动解释血便、脓毒症或固定部位腹痛。要不要追加培养、药敏或其他检查，取决于临床表现和暴露史。
STEC相关的溶血尿毒综合征常在腹泻开始后的数天才出现，甚至在大便次数减少之后才明显。血便之后出现尿少、脸色苍白、乏力、瘀点或水肿，要立即就医。