从识别、鉴别诊断到诊断性回避、重新引入与配方选择
婴儿吐奶、腹胀、哭闹、绿便、泡沫便、偶发湿疹或睡眠不安都很常见，单独出现时并不能说明孩子对牛奶蛋白过敏。
判断的重点在于：症状与牛奶蛋白暴露之间是否有清楚、可重复的关系，以及回避和再引入牛奶蛋白后症状如何变化。
牛奶蛋白过敏由免疫反应引起，针对的是牛奶中的蛋白质。乳糖不耐受则是乳糖酶缺乏引起的乳糖消化、吸收障碍，主要表现为腹胀、腹痛、排气增多和腹泻，免疫系统并不参与。
婴幼儿的乳糖不耐受多为继发性，不能把所有吃奶后的不适都归因于过敏或乳糖不耐受。
皮肤点刺试验和牛奶特异性免疫球蛋白 E（IgE）检测，主要用于评估 IgE 介导的速发型过敏的可能性。
非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏没有可靠的单项血液或皮肤检测，诊断更依赖病史、限时回避和有计划的再引入。
多数儿童会逐渐耐受牛奶，尤其是非 IgE 介导型。
回避期间要保证蛋白质、能量、钙和维生素 D 等营养素的摄入，并监测生长发育。无论是孩子还是母乳喂养的母亲，都不应在缺乏依据的情况下长期、大范围忌口。
有严重过敏反应史，曾出现喘息、喉头症状、反复呕吐伴精神反应差，或经医生判断存在严重反应风险的孩子，应备有书面急救计划；如当地可及并符合适应证，还应按医嘱配备肾上腺素自动注射器或鼻喷肾上腺素装置。
牛奶含有多种蛋白质，主要包括酪蛋白和乳清蛋白；乳清蛋白中又包括 β-乳球蛋白、α-乳白蛋白等。牛奶蛋白过敏患儿的免疫系统会对其中一种或多种蛋白质产生异常反应，从而引起症状。
按免疫机制和发作时间，牛奶蛋白过敏大致可分为三类：
| 类型 | 常见起病时间 | 常见表现 |
|---|---|---|
| IgE 介导速发型 | 摄入后几分钟到 2 小时内 | 荨麻疹、血管性水肿、呕吐、喘息、喉咙发紧、严重过敏反应或过敏性休克 |
| 非 IgE 介导迟发型 | 摄入后数小时到数天 | 血便、黏液便、腹泻、呕吐、腹痛、喂养困难、体重增长差 |
| 混合型 | 可急可慢 | 特应性皮炎的发生和严重程度明显受食物影响、嗜酸性粒细胞性食管炎等 |
这种分类不是让家长自行诊断，而是为了说明：不同类型的临床表现、检查方法和管理策略并不相同。
例如，孩子喝奶后 10 分钟出现全身风团和喘息，首先应考虑 IgE 介导的过敏，并警惕严重过敏反应。
如果一个 2 月龄婴儿精神状态良好、体重增长尚可，但反复出现少量血丝黏液便，则更符合非 IgE 介导的食物蛋白诱导性过敏性直肠结肠炎的表现。
牛奶蛋白过敏多见于婴幼儿。由于各研究采用的诊断标准不同，报告出的患病率差异较大。经口服食物激发试验证实的患病率，通常明显低于家长报告的"牛奶过敏"比例。
综合现有资料，经口服食物激发试验证实的婴幼儿牛奶过敏患病率一般不足 1%（约 0.5%～1%）；早期部分调查曾给出 1%～3% 的较高估计，而家长自报"孩子对牛奶过敏"的比例可达 10% 左右。不同地区、人群和诊断方法也会影响这些数字。
欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会（ESPGHAN）2024 年立场文件强调，牛奶过敏虽然在婴幼儿期较为常见，但临床上更需要警惕过度诊断。过度诊断和漏诊都可能给孩子及家庭带来不良影响。
例如反复严重过敏反应、持续血便、慢性腹泻、营养不良、生长迟缓，或严重湿疹长期得不到有效控制。
IgE 介导的反应通常在摄入牛奶、配方奶、奶酪、酸奶、含奶点心或其他含乳成分食品后的几分钟至 2 小时内出现。
常见表现包括：
如果多个系统同时受累，或出现呼吸困难、喉头症状、循环不良或意识改变，应按严重过敏反应处理。
有些孩子接触少量牛奶蛋白也可能出现明显反应；另一些孩子可以耐受少量烘焙奶制品，却不能耐受液态奶或冰淇淋。
非 IgE 介导的反应常见于婴儿，尤其是出生后最初几个月。症状以胃肠道表现为主，通常不是进食后立即出现荨麻疹，而是在数小时甚至更晚才出现。
常见表现包括：
非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏还包括几种表现较有特点的综合征，详见以下卡片。
食物蛋白诱导性过敏性直肠结肠炎常见于 6 月龄以内的婴儿。孩子通常精神状态良好，进食和生长大多不受明显影响，但大便中会反复出现少量血丝或黏液，有时伴轻度腹泻。
最常见的相关食物是牛奶蛋白，也可能与大豆、鸡蛋、玉米等食物有关。纯母乳喂养的婴儿也可能出现症状，因为母亲饮食中的少量食物蛋白可以进入母乳。
这类患儿预后很好。随着肠道和免疫系统逐渐成熟，多数孩子在 1 岁左右或更早即可形成耐受，极少持续到 2 岁以后。
如果孩子精神反应差，伴发热、腹胀、呕吐或便血量较多，尤其是早产儿或出生不久的新生儿，应及时就医，不能自行按过敏处理。
食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征（FPIES）是一种非 IgE 介导的食物过敏综合征，牛奶是常见诱因之一。
典型的急性 FPIES 通常在摄入诱因食物后 1～4 小时出现反复、剧烈呕吐，可伴腹泻、面色苍白、嗜睡、低体温、低血压或休克样表现。
它通常不像典型的 IgE 介导过敏那样伴有荨麻疹或喘息，因此容易被误认为急性胃肠炎；病情严重时，还可能与败血症等急症混淆。少数同时存在 IgE 致敏的非典型病例，可伴有皮肤或呼吸道症状。
如果诱因食物被持续摄入，慢性 FPIES 可表现为反复呕吐、腹泻、脱水、体重增长不良和低蛋白血症。
特应性皮炎常被称为湿疹，它与食物过敏之间的关系较为复杂。
部分婴幼儿，尤其是中重度湿疹经规范皮肤护理和抗炎治疗仍控制不佳、同时存在明确进食相关反应时，牛奶蛋白可能是加重因素之一。但多数湿疹并不是单纯由牛奶蛋白引起的。
不建议仅因为孩子患有湿疹，就让母乳喂养的母亲或孩子长期、大范围忌口。这样做可能造成营养不足，也可能使原本可以耐受的食物被不必要地长期排除。
更合理的做法是：
嗜酸性粒细胞性食管炎可能与牛奶等食物有关，是一种慢性免疫相关食管疾病。儿童可表现为反复呕吐、吞咽困难、食物嵌顿、拒食、进食时间过长、腹痛或生长不良。
这类疾病不能仅凭血液过敏原检测确诊，通常需要消化专科评估，往往还需要胃镜和病理检查。
以下表现在婴儿中很常见，单独出现时通常不足以支持牛奶蛋白过敏：
这些表现需要结合整体情况判断。有些孩子可能确实同时患有牛奶蛋白过敏，但不能仅凭一个常见症状就作出诊断。
| 项目 | 牛奶蛋白过敏 | 乳糖不耐受 |
|---|---|---|
| 机制 | 免疫系统对牛奶蛋白发生反应 | 乳糖酶不足或暂时下降，乳糖消化吸收不良 |
| 目标成分 | 牛奶蛋白 | 乳糖 |
| 常见年龄 | 婴幼儿更常见 | 原发性多见于较大儿童、青少年和成人；先天性乳糖酶缺乏极为罕见，婴幼儿多为继发性 |
| 典型表现 | 荨麻疹、血管性水肿、呕吐、喘息、血便、腹泻、湿疹加重、生长受影响 | 腹胀、腹痛、肠鸣、排气多、水样或酸臭腹泻 |
| 是否会发生过敏性休克 | 可能，尤其是 IgE 介导型 | 不会 |
| 管理重点 | 回避牛奶蛋白，选择合适配方，并定期复评 | 根据病因和耐受程度调整乳糖摄入；部分患儿只需短期调整 |
牛奶蛋白过敏不能通过改喝"无乳糖牛奶"解决，因为无乳糖牛奶仍然含有牛奶蛋白。而乳糖不耐受的孩子则不需要回避牛奶蛋白。
诊断牛奶蛋白过敏的第一步是详细询问病史，而不是一开始就进行大量过敏原检测。
医生通常会问：第一次出现症状的年龄；症状与牛奶、配方奶、辅食或含奶食品之间的时间关系；对母乳喂养的婴儿，还要了解母亲摄入奶制品后孩子的反应；症状是否每次都能重复出现；是几分钟到 2 小时内发作，还是数小时到数天后才出现。
还会了解：具体累及哪些系统；是否患有特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎或其他食物过敏；家族过敏史；体重、身长、头围和生长曲线；既往是否回避过牛奶蛋白、回避了多长时间、症状改善到什么程度，以及再次摄入后是否复发；孩子现在吃什么奶、辅食和补充剂。
这些信息决定后续是否需要检测、回避试验或食物激发。过敏检测只能帮助判断是否致敏及临床过敏的可能性，不能替代病史。
如果孩子摄入牛奶后很快出现荨麻疹、血管性水肿、呕吐、喘息或严重过敏反应，医生会考虑 IgE 介导型牛奶蛋白过敏。
常用检测包括：
这些检查有助于评估，但结果需要结合以下限制来解释：
如果病史与检测结果不一致，或需要判断孩子是否已经形成耐受，医生可能会安排口服食物激发试验。
非 IgE 介导型的血清特异性 IgE 和皮肤点刺试验通常为阴性。此时，诊断主要依据以下三点：
对疑似轻中度非 IgE 介导型，可在医生指导下进行 2～4 周的牛奶蛋白回避试验。不同症状的改善速度并不相同：
如果严格回避 2～4 周后没有明确改善，应重新评估诊断，不应继续扩大忌口范围或无限期使用特殊配方。
如果回避后症状明显改善，应安排有计划的再引入，以确认症状是否确由牛奶蛋白引起。再引入的方式取决于既往反应的类型和严重程度。
轻中度、低风险的非 IgE 介导反应，可在医生指导下于家中完成再引入。既往有严重呕吐、嗜睡、休克样表现、FPIES、明显生长不良，或诊断仍不清楚时，应先由专科评估。
口服食物激发试验是确认食物过敏、评估孩子是否已经形成耐受的重要方法。双盲、安慰剂对照的食物激发试验是研究中的诊断金标准；在日常临床中，更常采用由医务人员监督的开放性激发试验。
以下情况通常需要在医疗机构监督下进行：
不建议用以下方法诊断牛奶蛋白过敏：
这些检测缺乏足够的诊断价值，容易造成过度诊断和不必要的饮食限制。
多数牛奶蛋白过敏婴儿可以继续母乳喂养。母乳本身通常不是问题，不应仅因怀疑过敏就停止母乳喂养。
如果婴儿在纯母乳喂养期间仍出现符合牛奶蛋白过敏的症状，医生可能建议母亲限时回避牛奶和奶制品，通常先观察 2～4 周。需要注意的是，让母亲回避牛奶蛋白并不是所有疑似患儿都必须进行的步骤，应根据婴儿症状决定。
母亲回避期间要注意：
如果母亲严格回避后孩子的症状没有明确改善，应重新评估诊断。
若症状明显改善，通常还需要在医生指导下有计划地重新引入牛奶蛋白，以确认诊断。后续是由母亲恢复摄入奶制品，还是直接给孩子进行再引入，应根据喂养阶段和既往反应决定。
如果配方奶喂养婴儿已经确诊或高度怀疑牛奶蛋白过敏，通常需要更换为合适的特殊医学用途配方。
| 配方类型 | 是否适合牛奶蛋白过敏 | 说明 |
|---|---|---|
| 深度水解配方 | 多数轻中度牛奶蛋白过敏的一线选择 | 牛奶蛋白被分解为较小肽段，多数患儿可以耐受 |
| 氨基酸配方 | 重症或深度水解配方治疗失败时使用 | 不含完整蛋白，适用于严重过敏反应、重症 FPIES、生长不良、多种食物过敏或不能耐受深度水解配方的患儿 |
| 部分水解配方 | 不能用于治疗牛奶蛋白过敏 | 蛋白水解程度不足，仍可能诱发过敏反应 |
| 普通无乳糖配方 | 不能用于治疗牛奶蛋白过敏 | 去除的是乳糖，配方中仍含牛奶蛋白 |
| 山羊奶、绵羊奶、水牛奶 | 不推荐替代 | 与牛奶蛋白交叉反应风险高（研究中交叉反应率可达 90% 左右） |
| 大豆配方 | 特定情况下可以考虑 | 通常不作为 6 月龄以下婴儿的首选；部分牛奶蛋白过敏患儿也会对大豆产生反应 |
| 水解米配方 | 部分国家可选择 | 需看当地可及性、年龄、营养适配（如强化必需氨基酸、砷含量低）和医生建议 |
多数指南将深度水解配方作为非母乳喂养轻中度患儿的首选。世界过敏组织（WAO）更新的牛奶过敏指南，也将深度水解牛奶配方或符合营养要求的水解米配方列为一线选择（属于有条件推荐），氨基酸配方通常用于病情较重或一线方案失败的患儿。
如果更换深度水解配方 2～4 周后仍无明确改善，需要重新评估：
不应仅因孩子暂时不愿饮用、出现哭闹或大便性状变化，就频繁更换多种配方。特殊配方的气味和口感与普通配方不同，孩子可能需要一段适应时间；在此期间仍要监测实际摄入量和生长情况。
1 岁以上儿童如果仍需回避牛奶，饮食管理的重点是补足原本由奶类提供的营养。
重点关注：
牛奶蛋白可能存在于多种加工食品中。阅读配料表时，需要留意以下名称：
"可能含有牛奶""与含奶产品共线生产"等文字属于交叉接触风险提示，不同国家和产品的标注规范并不相同。
对于有严重 IgE 介导反应史的孩子，应与过敏专科医生讨论这类食品能否食用，不能只凭家长经验判断。
部分 IgE 介导型牛奶过敏儿童可以耐受经过充分加热、并与面粉基质共同烘焙的牛奶蛋白，例如按标准配方和温度制作的松饼或饼干。研究显示，约 70%～80% 的 IgE 介导型牛奶过敏儿童可耐受这种形式，但个体是否适合，不能凭以往"吃过一点没事"来判断。
对于已经通过评估确认可以耐受烘焙牛奶的孩子，继续摄入相应形式的食品可以扩大饮食选择，也可能有助于逐步获得对加工程度更低牛奶的耐受。但这不代表所有患儿都可以直接在家尝试。
以下情况不应自行使用牛奶阶梯：
牛奶阶梯更常用于轻中度、非 IgE 介导型牛奶蛋白过敏的再引入，也可用于经医生确认适合的其他低风险儿童。
IgE 介导型患儿能否尝试烘焙牛奶，通常需要先由过敏专科评估，部分孩子应在医疗机构完成口服食物激发试验。
处理方式取决于反应的类型和严重程度。
如果仅有轻度局部皮疹或轻微胃肠道不适，可按照医生预先制定的方案处理，并记录食物种类、摄入量、进食时间和症状变化。
如果出现以下任一表现，应考虑严重过敏反应，立即按照急救计划处理：
如果已经配备肾上腺素自动注射器或鼻喷肾上腺素装置且符合使用指征，应立即按医生教过的方法使用，并同时呼叫急救（鼻喷肾上腺素的适用人群和具体用法见下节）。
长期以来，中国大陆没有可以在医院外自行使用的肾上腺素急救制剂，既无自动注射器，也无其他院外剂型，严重过敏反应的院外急救存在空白。
2025 年 12 月，肾上腺素鼻喷雾剂（neffy，中文商品名"优敏速"）获国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，用于成人及体重 ≥30 kg 儿童 I 型过敏反应（包括严重过敏反应）的紧急治疗，成为中国首个获批的院外肾上腺素急救产品。
针对体重 15～30 kg 儿童的 1 mg 规格，企业已计划向 NMPA 申报。体重 <30 kg 的儿童目前在中国尚无获批的鼻喷规格，这部分孩子的急救药物方案应与过敏专科医生讨论。
一旦出现严重过敏反应的表现，应立即使用，不要等到症状加重。
具体指征包括：呼吸困难、喘息、持续咳嗽；声音嘶哑、喉咙发紧、吞咽困难；舌头或口咽部肿胀；全身荨麻疹伴呕吐、腹痛、嗜睡或头晕；反复呕吐、面色苍白、软弱无力；晕厥、意识异常或血压下降等任一情况。
严重过敏反应不一定伴皮疹，不能因为没有荨麻疹就延迟用药；也不能用抗组胺药代替肾上腺素。
鼻喷剂型无需注射、便于携带，降低了院外及时给药的门槛，但它和任何急救药物一样，不能替代随后的医疗评估。
家长应让医生演示用法，并把使用步骤写入孩子的书面急救计划。
出现以下情况时，建议转诊儿童过敏、消化、营养或其他相关专科：
重新尝试牛奶的时间和方式，取决于过敏类型、年龄、既往反应的严重程度、相关检测的变化趋势，以及孩子当时的健康状况。
一般原则：
总体而言，儿童牛奶蛋白过敏的预后较好，多数孩子会随着年龄增长逐渐形成对牛奶的耐受。
非 IgE 介导型通常缓解得更早：队列研究显示，约半数患儿 1 岁时已可耐受牛奶，3 岁时超过 75%，6 岁时超过 90%。不过，不同临床类型的耐受时间并不相同，仍需定期评估，不能只按年龄推断。
IgE 介导型牛奶过敏也可能随年龄增长而改善，但通常比非 IgE 介导型持续更久。经典随访研究显示，约 42% 的患儿在 8 岁前、64% 在 12 岁前、79% 在 16 岁前形成耐受，其余少数患儿可延续至青春期甚至成人期。
以下情况常与过敏持续时间较长有关，也提示再次引入时需要更加谨慎：
预后评估需要结合定期复查，必要时通过口服食物激发试验确认。不能仅凭年龄、检测数字或家庭自行少量尝试来判断是否已经耐受。
不一定。婴儿哭闹、腹胀和吐奶都很常见，常与胃肠道发育、喂养方式、吞入空气、睡眠和照护节律有关。
如果同时存在血便、明显湿疹、反复呕吐、腹泻、喘息、体重增长不良，或症状与牛奶蛋白暴露有清楚而重复的时间关系，才更需要评估牛奶蛋白过敏。
不一定。皮肤点刺试验或特异性 IgE 阳性表示已经致敏，并不等于摄入后一定会有症状。是否需要回避，要结合既往的实际反应。
而且，非 IgE 介导型患儿的这些检测通常还是阴性的。
不可以。无乳糖配方去除的是乳糖，不是牛奶蛋白。牛奶蛋白过敏针对的是蛋白质，与是否含乳糖无关。
不是。部分水解配方中的蛋白质仍可能引起过敏反应，不能用于治疗已经确诊或高度疑似的牛奶蛋白过敏。
通常应根据病情选择深度水解配方或氨基酸配方。
通常不适合作为替代选择。山羊奶、绵羊奶和水牛奶与牛奶蛋白有较高的交叉反应风险。
A2 牛奶仍然是牛奶，不能用于治疗牛奶蛋白过敏。
通常不需要。母乳喂养婴儿疑似牛奶蛋白过敏时，如确有必要，可由母亲先限时回避牛奶蛋白，并在专业指导下补足营养、安排复评。
没有明确依据时，不建议同时回避多类食物。
并非如此。多数孩子会逐渐形成耐受。
管理的重点是安全回避、保证营养和定期评估。何时再引入、从哪种牛奶形式开始，需要根据过敏类型和既往风险决定。
如果怀疑孩子对牛奶蛋白过敏，就诊或复诊前可以记录：
就诊时可以带上：
面对疑似牛奶蛋白过敏，可以按以下顺序梳理：
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