核心要点
水疱性疾病的鉴别关键在于确定水疱在表皮内的解剖层次——这直接决定了疾病的严重程度和处理方式。葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）需要抗生素治疗，天疱疮需要免疫抑制治疗，大疱性表皮松解症的核心是伤口护理和预防并发症。
水疱的分层鉴别
水疱的解剖层次可通过临床表现和活检确定，是鉴别诊断的核心：
| 层次 | 疾病 | 特征 |
|---|---|---|
| 角层下（Subcorneal） | SSSS、脓疱疮 | 浅表水疱，易破，Nikolsky征阳性，愈合不留瘢痕 |
| 表皮内（Intraepidermal） | 天疱疮（PV、PF） | 易破水疱，Nikolsky征阳性，不形成完整水疱 |
| 表皮下（Subepidermal） | 大疱性类天疱疮、EB各型、多形红斑/SJS | 较紧张的水疱，愈合可留瘢痕和粟丘疹 |
葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）
病因与机制
- 由金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性噬菌体II型，71/55型）产生的表皮剥脱毒素（exfoliative toxins，ETA/ETB）引起
- 这些毒素是丝氨酸蛋白酶，选择性裂解桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）→ 导致颗粒层细胞分离
- 肾排出毒素（故新生儿和肾功能不全者更易受累）
临床表现
| 阶段 | 表现 |
|---|---|
| 前驱期 | 发热、烦躁、皮肤触痛（“烫伤样”） |
| 急性期 | 全身弥漫性红斑 → 浅表水疱/大疱 → 大片表皮剥脱（Nikolsky征阳性） |
| 消退期 | 表皮再生迅速（因为分裂在颗粒层，基底层完整），大面积脱屑 |
关键特征： 黏膜一般不受累（区别于TEN），Nikolsky征阳性（轻擦皮肤→表皮分离）
治疗
- 抗生素：抗β-内酰胺酶青霉素（苯唑西林/氯唑西林）或一代头孢。MRS流行区域用万古霉素或克林霉素
- 支持治疗：维持水电解质，类似烧伤管理
- 伤口护理：温水清洗，避免用力擦洗
- 预后：及时治疗后通常预后良好。儿童病死率<5%
天疱疮（Pemphigus）
寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris, PV）
- 自身抗体（IgG）靶向Dsg3和Dsg1
- 棘层松解发生在基底层正上方
- 临床表现：正常皮肤上出现松弛性水疱→糜烂
- 黏膜受累常见（90%，口腔糜烂常为首发）
- 治疗：全身糖皮质激素 + 免疫抑制剂（利妥昔单抗、霉酚酸酯、环磷酰胺）
落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus, PF）
- 自身抗体靶向Dsg1（颗粒层位置）
- 黏膜不受累（口腔Dsg3补偿）
- 巴西的地方性天疱疮（fogo selvagem）— 可能与蜱虫叮咬相关
- 治疗同PV，但通常反应更好
新生儿天疱疮（Neonatal Pemphigus）
- 母体的抗Dsg3 IgG通过胎盘传递给胎儿
- 出生后数日内出现松弛性水疱/糜烂
- 可无黏膜受累
- 自限性（数周内随母体IgG清除而消退），支持治疗即可
大疱性表皮松解症（Epidermolysis Bullosa, EB）
分类（按分裂层次）
| 类型 | 分裂层次 | 缺陷蛋白（基因） | 严重度 |
|---|---|---|---|
| EB simplex（EBS） | 表皮基底层内 | 角蛋白5/14（KRT5/KRT14） | 轻-中 |
| Junctional EB（JEB） | 透明板（lamina lucida） | 层粘连蛋白332（LAMA3/LAMB3/LAMC2）、胶原XVII（COL17A1） | 重 |
| Dystrophic EB（DEB） | 致密板下（锚原纤维） | 胶原VII（COL7A1） | 中-重（隐性型严重） |
| Kindler综合征 | 混合 | Kindlin-1（FERMT1） | 中 |
EB Simplex（最常见，发生率约1/3万）
- 常染色体显性
- 水疱在轻微摩擦后出现（手足、肘膝）
- 愈合不留瘢痕
- 黏膜不受累
- 新生儿期可表现为泛发性水疱（“疱疹样”），但随年龄增长减轻
营养不良型EB（Dystrophic EB）
- 隐性（RDEB）是最严重的EB类型
- COL7A1突变 → 锚原纤维缺失 → 表皮下大疱
- 广泛水疱 → 指趾融合（假性并指）、食管狭窄、角膜瘢痕化
- 长期风险：皮肤鳞状细胞癌（SCC）— RDEB患者SCC的终生风险>70%，是主要死因
EB处理原则
- 无特效治疗，核心是伤口护理和预防并发症
- 轻柔处理，避免摩擦和粘性敷料
- 水疱：无菌针刺引流（保留疱顶）
- 创面敷料：非粘性硅酮敷料，保湿性水胶体敷料
- 营养支持（可因口腔和食管水疱导致营养不良）
- 多学科管理（皮肤科、营养科、口腔科、手外科）
- 严重型：定期皮肤检查筛查SCC
多形红斑（Erythema Multiforme）
特征
- 典型靶形皮损（target lesion）：中央为暗紫色或水疱、中圈为苍白水肿环、外圈为红色斑
- 好发于四肢伸侧（手掌、足背尤其典型），对称分布
- 黏膜受累（15-60%，通常轻）
- 最常见诱因：感染（HSV占EM major的50%以上，其次为Mycoplasma）
- 药物也可引起（但远少于SJS/TEN）
治疗
- 通常为自限性（2-4周），对症处理即可
- HSV相关型：抗病毒（阿昔洛韦）
- 严重/持续/广泛型：考虑口服糖皮质激素（尚有争议）
- 复发性EM：预防性阿昔洛韦
SJS/TEN（Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis）
定义
- SJS和TEN是一个连续谱中的不同严重度
- SJS：表皮剥脱 <10%体表面积
- SJS/TEN重叠：10-30%
- TEN：>30%
病因
- 药物是最常见原因（>90%）
- 高危药物：抗癫痫药（卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、拉莫三嗪）、别嘌醇、磺胺类抗生素、奈韦拉平、NSAIDs
- 罕见原因：感染、疫苗
临床表现
- 前驱症状：发热、咽痛、结膜不适（皮炎出现前数日）
- 急起：弥漫性红斑 + 严重靶形皮损 → 大片表皮松解坏死
- Nikolsky征阳性
- 多部位黏膜受累（眼、口、生殖器、气道、消化道）
- 眼部：急性结膜炎 → 角膜假膜 → 永久性视力损害
- 皮肤痛觉极度敏感
处理（需在烧伤科/ICU完成）
- 立即停用所有可疑药物
- 专科支持治疗（烧伤科）：液体复苏、温度管理、营养
- 伤口护理：非粘性敷料，避免继发感染
- 眼部护理：眼科会诊，人工泪液、激素滴眼、羊膜覆盖
- 全身治疗尚有争议：环孢素可能有益；糖皮质激素不再推荐（增加感染风险）
- 长期随访：色素异常、眼部后遗症、药物禁忌记录
预后评分（SCORTEN）
- 基于7个因素（年龄、心率、体表剥脱面积、血尿素氮、血糖、HCO3-、恶性肿瘤）
- 预测病死率：0-1分=3%，≥5分=>90%
口周皮炎和黏膜水疱（参见黏膜疾病）
详见黏膜疾病章节，常见的口腔黏膜水疱/溃疡性疾病包括：
- 疱疹性龈口炎（HSV-1）：口周和口腔内成簇水疱→糜烂
- 阿弗他溃疡（Aphthous Ulcers）：复发性良性疼痛性溃疡
- 口腔念珠菌病（鹅口疮）：白色假膜可擦去