核心要点
儿童皮肤病的诊断，关键在于准确识别皮损类型和分布特征。治疗中外用药的选择（载体和活性成分）直接影响疗效。外用糖皮质激素的强度选择需综合考虑患儿的年龄、部位和皮损性质。
皮肤科诊断基础
病史采集要点
- 发病时间与病程：急性（数小时
数天）vs 慢性（数周数月），有无反复发作 - 皮损变化：起始形态、演变过程、进展速度
- 伴随症状：瘙痒程度（影响睡眠？）、疼痛、发热
- 诱因：食物、药物、接触物、日晒、季节变化、感染前驱
- 家族史：特应性疾病（湿疹、哮喘、过敏性鼻炎）、银屑病、鱼鳞病
- 既往治疗与反应：用过哪些药、效果如何
原发皮损分类
准确识别皮损形态是诊断的第一步：
| 皮损 | 描述 | 临床举例 |
|---|---|---|
| 斑疹（Macule） | 颜色改变，不可触及；>1cm称Patch | 白癜风、咖啡牛奶斑 |
| 丘疹（Papule） | 可触及，<1cm | 痤疮粉刺、扁平疣 |
| 斑块（Plaque） | 可触及，>1cm，表面扁平 | 银屑病斑块 |
| 结节（Nodule） | >1cm，表面圆形，深在 | 血管瘤、红斑结节 |
| 水疱（Vesicle） | <1cm，含液体；>1cm称大疱（Bulla） | 水痘、单纯疱疹 |
| 脓疱（Pustule） | 含脓性物质（中性粒细胞） | 脓疱疮、新生儿脓疱黑变病 |
| 风团（Wheal） | 扁平可触及，真皮水肿液，数小时内消退 | 荨麻疹 |
| 囊肿（Cyst） | 厚壁囊腔，含液体或半固体 | 表皮样囊肿 |
继发皮损
- 鳞屑（Scales）：角质层堆积，见于银屑病、脂溢性皮炎
- 紫癜（Purpura）：出血入皮肤，按压不退色
- 瘀点（Petechiae）：<2-3mm的紫癜
- 糜烂（Erosion）：表皮局灶缺失，愈合不留瘢痕
- 溃疡（Ulcer）：延伸至真皮，愈合留瘢痕
- 抓痕（Excoriation）：搔抓所致的线状溃疡
- 裂隙（Fissure）：皮肤裂开，见于掌跖和口角
- 痂（Crust）：血液、血清、脓液干燥后形成
- 瘢痕（Scar）：萎缩性、肥厚性或瘢痕疙瘩
- 苔藓化（Lichenification）：皮肤增厚、皮纹加深，慢性搔抓导致
皮损分布模式
皮损的分布部位对诊断有重要提示意义：
| 分布模式 | 提示诊断 |
|---|---|
| 面颊、伸侧（婴儿） | 特应性皮炎 |
| 肘窝、腘窝、颈部（儿童） | 特应性皮炎 |
| 头皮、鼻唇沟、眉弓 | 脂溢性皮炎 |
| 尿布区域 | 尿布皮炎 |
| 四肢伸侧 | 银屑病 |
| 躯干（“圣诞树"样） | 玫瑰糠疹 |
| 四肢屈侧 | 扁平苔藓 |
| 光暴露部位 | 光敏性皮肤病 |
| 手足口臀 | 手足口病 |
诊断工具
伍德灯（Wood Lamp）
波长365nm的紫外光，在暗室中进行检查：
- 色素减退病变（如结节性硬化症的叶状白斑）：边界更清晰、更亮
- 色素沉着病变：对比更暗
- 头癣：Microsporum属感染呈蓝绿色荧光（但最常见的T.tonsurans不发光）
- 花斑癣：金黄色荧光
- 红癣（Corynebacterium minutissimum）：粉橙色荧光
- 铜绿假单胞菌感染：黄绿色荧光
氢氧化钾（KOH）制片
快速检测真菌成分的简便方法：
- 刮取活动性边缘的鳞屑
- 水疱揭顶取疱壁
- 头癣应拔取毛干（头皮鳞屑常不含菌丝）
- 20% KOH + DMSO 可免加热
- 显微镜低亮度下检查菌丝和孢子
Tzanck 涂片
用于疱疹病毒和天疱疮诊断：
- 选择新鲜完整水疱
- 刮取疱底和疱顶
- Giemsa或Wright染色
- 多核巨细胞 + 气球样细胞 → HSV/VZV感染
- 棘层松解细胞（大圆形，核肥大）→ 天疱疮
皮肤活检
- 刮取活检（Shave biopsy）：表浅隆起性病变
- 环钻活检（Punch biopsy）：需取真皮和皮下组织，通常3-4mm
- 选择新鲜、发育良好的原发皮损至关重要
- 固定液：10%甲醛溶液
- 免疫荧光检查需特殊处理（直接免疫荧光→冰冻切片）
治疗原则
外用治疗载体选择
载体决定药物的释放速率和渗透深度：
| 载体 | 特点 | 适用部位 |
|---|---|---|
| 软膏（Ointment） | 油脂性，封闭性强，药物渗透好，不含防腐剂 | 干燥、苔藓化皮损；躯干四肢 |
| 乳膏（Cream） | 水包油型，患者接受度高，涂抹感好 | 急性/亚急性皮损；面部、间擦区 |
| 凝胶（Gel） | 清爽，含水/酒精基质 | 头皮、面部、皱褶区 |
| 洗剂（Lotion） | 流动性好，大面积涂抹方便 | 大面积浅表皮损 |
| 溶液（Solution） | 低粘度，适合有毛发区域 | 头皮 |
外用糖皮质激素强度分级
根据血管收缩试验分为7级（1级最强，7级最弱）：
| 强度 | 级 | 代表药物 | 儿童适用部位 |
|---|---|---|---|
| 超强效 | 1 | 氯倍他索丙酸酯0.05% | 仅短期用于掌跖重度皮损 |
| 强效 | 2-3 | 糠酸莫米松0.1%、氟轻松0.05% | 躯干四肢 |
| 中效 | 4-5 | 丁酸氢化可的松0.1%、戊酸倍他米松0.1% | 躯干四肢、面颈部短期 |
| 弱效 | 6-7 | 氢化可的松1%、地奈德0.05% | 面部、间擦区、婴幼儿首选 |
儿童使用原则：
- 面部和间擦区（腋窝、腹股沟）：低-中效，短期（3-5天）
- 躯干四肢：中效
- 掌跖：中-高效（因吸收率低）
- 使用频率：一般每日1-2次。每日超过2次不增加疗效
- 疗程控制：间歇使用（如每周2次维持）优于长期每日使用
- 副作用：皮肤萎缩、膨胀纹、毛细血管扩张、痤疮样疹、紫癜、色素减退、多毛、眼压升高（眼周使用）
外用钙调神经磷酸酶抑制剂
- 他克莫司、吡美莫司
- 不含激素、不会引起皮肤萎缩
- 适用于面部和间擦区的特应性皮炎
- 可作为激素的"节省剂”（steroid-sparing agent）
- 2岁以上儿童可用
- 初始使用可有烧灼感（通常1周内适应）
防晒原则
- 广谱防晒（UVA+UVB覆盖）
- SPF ≥ 30，PA+++
- 物理防晒剂（氧化锌、二氧化钛）刺激性低，适合婴幼儿
- 6个月以下婴儿以物理防晒（避光、衣帽）为主
- 足量使用：面部约一元硬币大小，全身约一玻璃杯量