专题专栏
医学伦理当医疗中的价值发生冲突，我们如何作出负责任的决定：原则、知情同意、儿童参与、高难度情境与公共卫生伦理
医学伦理讨论的，绝不只是“医生是否应该善良”，而是一个更现实、更复杂的问题：当生命与健康、个人自主、隐私保护、公平原则、家庭责任和公共利益彼此冲突，无法同时兼顾时，我们应当如何作出决定。这样的决定不仅要以事实为基础、能够清楚说明理由，还应经得起事后的复核与追问。
许多伦理难题并不存在放之四海而皆准的标准答案。病情轻重、患者意愿与决策能力、可选方案、资源条件以及当地法律不同，结论也可能不同。真正严谨的伦理分析，不是简单背诵几条原则，而是将临床事实、患者的价值取向、相关他人的合法权益、医务人员的职业责任，以及决策程序的公平性放在一起，逐项权衡和审视。
医学伦理讨论的，绝不只是"医生是否应该善良"，而是一个更现实、更复杂的问题：当生命与健康、个人自主、隐私保护、公平原则、家庭责任和公共利益彼此冲突，无法同时兼顾时，我们应当如何作出决定。
这样的决定不仅要以事实为基础、能够清楚说明理由，还应经得起事后的复核与追问。
许多伦理难题并不存在放之四海而皆准的标准答案。病情轻重、患者意愿与决策能力、可选方案、资源条件以及当地法律不同，结论也可能不同。
真正严谨的伦理分析，不是简单背诵几条原则，而是将临床事实、患者的价值取向、相关他人的合法权益、医务人员的职业责任，以及决策程序的公平性放在一起，逐项权衡和审视。
| 概念 | 主要关注 | 不能单独解决什么 |
|---|---|---|
| 医学伦理 | 临床照护、医患关系和医疗职业责任 | 不能取代临床诊断、医学证据或当地法律 |
| 生命伦理 | 医疗、生命科学、公共卫生、研究和新技术中的价值问题 | 范围更广，但原则仍需结合具体情境解释 |
| 法律 | 国家强制执行的权利、义务、程序和底线 | 合法不必然等于公平，也不必然最符合患者的价值 |
| 职业规范 | 医疗行业对能力、诚信、保密、边界和责任的要求 | 不同职业、机构和地区的细则可能不同 |
| 宗教或个人道德 | 个人或群体对生命、痛苦、责任和死亡的理解 | 不能自动凌驾于患者权利、职业义务和公共规则之上 |
欧洲委员会《人权与生物医学公约》（即《奥维耶多公约》）是生物医学领域具有法律约束力的国际条约，但只约束缔约国。
世界医学会（WMA）、世界卫生组织（WHO）、联合国教科文组织（UNESCO）和国际医学科学组织理事会（CIOMS）发布的宣言或指南，具有重要的规范影响力，但通常不会自动成为每个国家的国内法。
引用这些文件时，必须分清它的法律地位和适用范围，不能把"国际宣言写了"直接当成"本地法律允许"。
国际伦理原则要落到中国的诊室里，必须经过国内法律和制度的"转译"。以下是与本文主题最相关的几部中国现行法律法规（均为公开发布的真实文本，可通过国家法律法规数据库或中国政府网查阅全文）。
值得注意的是，《民法典》把此前《侵权责任法》中的"书面同意"改为"明确同意"，强调的正是同意的实质，而不是签字的形式。
这些条文与后文介绍的国际伦理原则在精神上高度一致：知情同意重实质、紧急情况有例外但须受约束、研究须经独立伦理审查、器官分配须公平透明。阅读后文时，可以把它们当作国际原则在中国制度中的具体落点。
医学从来不缺职业道德传统，但现代医学伦理作为一个体系，是在一次次专业失范、研究伤害和患者权利运动的教训中逐步成形的。
严重的伦理伤害并不只来自"坏人"。
服从权威、群体偏见、利益冲突、制度的沉默，以及把人当作实现某种目标的工具，同样可能让受过良好训练的专业人员越过底线。伦理规范的存在，正是为了在人性的这些弱点面前设防。
人们最常说的"四原则"是：尊重自主、行善、不伤害、公正。它们很有用，但不是一台"输入事实就能输出答案"的机器。现代国际规范还在反复强调人的尊严、隐私、团结、诚信、问责和社会责任。
| 原则 | 在医疗中的含义 | 常见冲突 |
|---|---|---|
| 尊重人的尊严与权利 | 不把患者当作"病例""资源"或研究工具；尊重其身体完整、人格和基本权利 | 与"替患者包办决定"的家长式作风、污名化和工具化倾向冲突 |
| 尊重自主 | 支持有能力者依据自己的价值作出知情选择，包括拒绝治疗 | 与行善、家庭意愿或公共利益发生张力 |
| 行善 | 努力改善健康、减轻痛苦，提供有合理获益机会的照护 | "什么算受益"可能因患者的价值观而不同 |
| 不伤害 | 避免不必要、不成比例或本可预防的伤害 | 不治疗同样可能造成伤害，不能把它理解成"什么都不做就没错" |
| 公正与公平 | 依据健康需要和相关临床标准分配照护，不因身份或支付能力歧视 | 效率优先、绝对平等、最弱势者优先等目标之间可能冲突 |
| 隐私与保密 | 保护就诊空间、病历、谈话内容和可识别的健康信息 | 在法定报告或防止严重伤害时，可能需要有限度的披露 |
| 诚信与忠实 | 说真话、守承诺、保持专业能力，管理利益冲突并对差错负责 | 组织压力、商业利益和声誉考量可能干扰判断 |
| 团结与公共责任 | 关注群体健康、健康不平等和未来世代的利益 | 不能以"多数人的利益"为名，轻易牺牲个体的基本权利 |
当原则之间发生冲突，正确的做法是说明：每项原则为什么与本案相关、权重是如何确定的、有没有伤害更小的替代方案。
只说一句"这是为了患者好"，或者只说一句"这是患者自己选的"，都不够。
签字只能证明某份文件被签过，证明不了患者真正理解。
面对风险较高、选择高度依赖个人偏好或后果不可逆的决定，一个实用的检验方法是请患者用自己的话复述：现在要决定什么，每个选项最主要的好处和风险是什么，为什么某个结果对自己更重要。
这个做法常被称为"复述确认"（teach-back），比"听懂了吗"的封闭式提问可靠得多。
《民法典》第一千二百一十九条要求的是"具体说明"加"明确同意"，而不是笼统告知加形式签字。知情同意在中国法下是患者的法定权利，也是医疗机构的法定义务；未尽说明义务造成损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2024 年发表的 Cochrane 系统综述纳入 209 项随机对照研究、共 107,698 名成人参与者，结果显示：与常规照护相比，患者决策辅助工具（decision aids）能提高患者的知识水平和风险感知准确度，减少"被动决定"的决策冲突，并更有可能帮助患者作出与其知情价值一致的选择。
这类工具是医患对话的补充，不能替代医生的解释和针对个体的判断。
决策能力具有"任务特异性"和"时间特异性"：同一个人，可能完全有能力决定要不要抽血，却暂时理解不了一项高风险手术的利弊；谵妄、低氧、药物作用或剧烈疼痛，也会让能力在短时间内波动。
评估决策能力，通常看四件事，患者能否：
成年人原则上应先被推定为有能力。
精神疾病诊断、残障、年龄、沟通困难、拒绝医生建议、作出在他人看来"不明智"的选择——这些本身都不能证明一个人缺乏能力。
正确的顺序是：先治疗可逆的病因、优化沟通条件、提供决策支持，再作能力判断。
第一步是查清楚：有没有有效的预先表达意愿或预立医疗照护计划？有没有依法有权代为决定的人？
代理决策的重点不是"家属自己想选什么"，而是尽量回答一个问题：如果这个患者自己能决定，他会依据什么样的价值和偏好来选？
如果患者的意愿无法合理推断，再转而以其整体利益为中心，比较可预期的获益、痛苦、功能、尊严、人际关系和生活目标。
即便患者缺乏完整的决策能力，也应在可行的范围内让他参与——不能因为"说了也不懂"，就不再向他解释。
紧急情况下无法及时取得同意、而延误又会造成严重伤害时，可以依据当地法律和职业规范实施当下必要的处置——中国的规则即前述《民法典》第一千二百二十条。
医生更了解疾病的自然进程、证据质量和医疗可行性；患者更了解自己能承受什么、最担心什么、希望保住怎样的生活。共同决策（shared decision making）就是把这两类知识摆到同一张桌上。
可以按这样的顺序沟通：
共同决策不等于把医学责任推回给患者。
医生应当给出明确的专业建议，也应当诚实说明证据不足之处——"目前没有人知道哪个更好"本身也是一种必须如实传达的信息。
隐私涵盖诊室空间、身体暴露、影像拍摄、教学观摩和对个人信息的控制。保密则是指：凡是因执业接触患者信息的人，不得随意使用或披露这些信息；患者去世后，这项义务通常依然存续。
在以下情形中，分享信息可能有伦理和法律依据：患者本人同意；为连续诊疗所必需的团队内分享；法律明确要求报告；或者为了防止重大而紧迫的伤害，且其他对隐私侵犯更小的办法都不够。
社交媒体、即时通信、远程问诊和生成式人工智能，让泄露风险变得更隐蔽。未经所在机构批准，不应把可识别的病历、影像或对话输入公开的 AI 工具。
在中国法律框架下，医疗健康信息属于《个人信息保护法》意义上的敏感个人信息，受到比普通信息更严格的保护。
还要注意：删掉姓名未必等于匿名——罕见病诊断、就诊日期、地点、基因信息和影像特征组合起来，仍可能重新锁定到具体的人。
儿科医疗决定通常由父母或法定监护人许可，但这种许可权虽然宽泛，并非没有边界：医务人员的首要责任对象，始终是儿童本人的健康利益。
儿童应当按照年龄、成熟度、理解能力和决定的严重程度获得解释，并尽可能表达自己的赞同意愿。英文文献把儿童对方案的理解与赞同称为 assent（赞同）。
它既不是把成人同意书简化后让孩子签个字，也不是在结论早已不可更改时，象征性地问一句"好不好"。
不能仅凭"医生不同意"就越过家长。先要确认：是否存在沟通误解、费用困难、既往创伤、宗教顾虑，或对预后的不同理解？
只有在限制更少的办法都已尝试，而家长的决定使孩子面临严重、迫近且本可避免的伤害，或连最基本的健康利益都无法保障时，才可能需要伦理、儿童保护或司法程序的介入。具体门槛由当地法律规定。
青少年保密，是他们能够获得性健康、心理健康、物质使用和暴力风险相关照护的重要前提。
应让青少年和父母都事先知道：医生与青少年单独交流是常规做法，谈话通常保密，但当存在自伤、伤害他人、虐待或其他依法必须处理的严重危险时，保密有边界。
美国儿科学会的 Bright Futures 指南也建议，医疗机构应建立清晰的隐私政策，并在孩子进入青春期之前就向家庭说明这些规则。
有决策能力的成年人，即使作出可能缩短生命的决定，通常也有权拒绝治疗。医生要做的是：确认患者理解后果，排除可逆的能力损害，处理可以缓解的恐惧或症状，并提供患者仍然愿意接受的照护。
拒绝某一项治疗，不等于拒绝所有医疗。镇痛、舒适照护、心理支持和后续的随访联系，不应因为患者说了"不"就被一并撤回。
生命末期的决策，应当从治疗目标谈起，而不是从"做不做某个操作"谈起。需要分开讨论三个层次：这项干预能否达到生理学目标？达到了之后，能否实现患者真正在意的生活目标？负担与获益是否相称？
限制或撤除一项无法达到既定目标、负担过重的生命支持，与故意造成死亡不是同一个概念；患者仍应获得基本照护和充分的症状控制。
如果医患之间或家属内部对预后和目标存在分歧，可以安排固定沟通人、多学科家庭会议、第二诊疗意见、安宁疗护（缓和医疗）团队介入或临床伦理会诊。
急于把争议贴上"无效治疗"的标签，往往会加深不信任，而不是解决问题。
精神障碍的诊断，不会自动取消一个人的决策能力。只有在风险、能力和法律条件都得到针对个体的评估之后，才可以讨论非自愿干预。
中国《精神卫生法》确立了精神障碍住院治疗的自愿原则，非自愿住院有严格的法定条件限制。
隔离、约束或强制治疗应当：有明确的治疗或安全目的，确属必要，与风险程度相称，采用可行的最少限制方式，并受到时间限制、持续复评、完整记录和申诉机制的监督。
工作人员图方便、惩罚患者或人手不足，都不能成为正当化的理由。
生殖领域的决定，牵涉身体自主、胚胎或胎儿的地位、未来子女的福祉、家庭关系、公平可及和社会价值，不同社会的法律与伦理判断差异明显。咨询应当准确说明证据和不确定性，避免把专业人员个人的价值观包装成"医学上的必然"。
遗传信息既属于个人，也可能提示其亲属的风险。伦理上要同时考虑：知情权、不知情的权利、保密义务、家族整体利益和防止基因歧视。
预测性基因检测之前，应提供适当的遗传咨询；对未成年人，通常优先考虑的是"现在做检测能否带来直接的健康获益"，以及能否把决定推迟到本人更有能力参与的时候。
基因检测结果不是一个人的"命运判决书"，也不应把人简化成一个风险分数。向保险公司、雇主、学校或家属披露可识别的遗传信息，需要明确的法律依据或本人有效同意。
WHO《人体细胞、组织和器官移植指导原则》要求捐献出于自愿，反对以金钱购买人体细胞、组织和器官；同时明确，对捐献者合理、可核实的费用支出和收入损失给予补偿，不等同于器官买卖。
器官分配应依据公开的临床标准和伦理规则，而不是财富、社会地位、种族、宗教或与决策者的私人关系。为减少利益冲突，参与潜在捐献者死亡判定的医生，不应直接参与该患者的器官获取或特定受者的移植照护。活体捐献还需要独立评估捐献的自愿性、长期健康风险、心理社会压力和术后照护安排。
这些国际原则在中国已经具体化为行政法规：《人体器官捐献和移植条例》（2024 年 5 月 1 日施行）确立了自愿、无偿的捐献原则，要求遗体器官通过国家统一分配系统分配、医疗机构必须执行分配结果，禁止任何形式的器官买卖，并规定从事器官获取、移植的医务人员不得参与遗体器官捐献人的死亡判定，活体器官获取前须经伦理委员会审查同意。
买卖人体器官或从事相关活动的，将面临没收违法所得、高额罚款、吊证乃至刑事责任。
利益冲突不等于已经发生腐败。它的含义是：某些次要利益——回扣、学术晋升、机构收入、企业资助、个人声誉甚至社交媒体流量——可能不恰当地影响专业判断。
可以避免的冲突，应当避免；无法避免的，应当提前披露、限制其影响，并接受独立监督。披露只是管理的起点，不会自动消除偏倚。
医患之间存在知识、权力和信息的不对称。医生不得利用这种关系获取性、情感、经济或其他利益，也不应把患者的故事当作个人宣传的素材，而无视隐私和同意。
世界医学会 2022 年《国际医学伦理准则》允许医生在严格条件下基于良心拒绝参与某些合法医疗：患者不得因此受到伤害或歧视，健康不得被置于危险之中；医生应及时、尊重地说明立场，并提供足够信息，使患者能够及时咨询其他合格的医生。当地法律可能提出更具体的要求。
治疗没有达到预期，不一定意味着发生了差错；发生了差错，也不能仅凭后果的严重程度来判断责任。需要核对的是：当时可获得的信息、通行的专业标准、系统条件和事件的完整经过。
当照护中的问题已经或可能给患者带来伤害时，坦诚义务（duty of candour）通常要求：先处理患者当前的医疗需要；尽早说明已经确认的事实；诚实交代仍不确定之处；表达歉意；说明可能的近期和远期影响；并提供可行的补救与支持。
向患者说明情况，不应等到内部调查完全结束。尚未查清的内容可以明确说"仍在调查"，但不能猜测、推责、淡化后果或修改原始病历。
事件还应按制度上报和复盘，以便发现流程、设备、排班、沟通或监督中的系统性问题——大多数严重差错的背后，都不止是一个人的失误。
远程问诊仍受与面诊相同的专业标准约束。开始之前，应可靠核实医患双方身份，说明远程方式的能力边界、技术中断与隐私风险，取得同意，并明确处方规则、复诊安排和紧急联系方式。
如果远程方式无法完成必要的体格检查、不能充分评估风险，或信息质量不足以支撑判断，医生应建议面诊或安排适当转诊。
远程医疗不应仅仅为了降低成本，就替代患者实际需要的当面照护。
照顾好自己的健康，本身就是安全执业的一部分。当疲劳、疾病、药物影响或持续的心理压力已经损害判断和操作能力时，医务人员应当寻求帮助并调整工作安排，而不是以"坚持就是负责"为由继续冒险。
道德困扰（moral distress）指的是：医务人员认为自己知道更妥当的做法，却因权力结构、资源或制度的阻碍无法实行。它不能被简单当成"个人抗压能力不足"。
反复发生时，应检查排班、人员配置、沟通文化、申诉渠道和管理责任——需要修理的可能是制度，而不是让个人"学会忍受"。
公共卫生措施可能涉及疾病监测、信息共享、隔离、疫苗接种、资源调配和行为限制。仅仅宣布"这是为了公共利益"，不足以证明限制就是正当的。
可以用以下七个问题审查一项限制措施：
疫情和灾害并不会让伦理"暂停"。恰恰相反，科学不确定性越大，越需要透明地说明证据的边界、及时纠正错误，并让受影响的群体参与决策。
2024 年修订的《赫尔辛基宣言》也专门新增条款，强调即使在突发公共卫生事件期间，伦理原则也必须得到完整维护，紧迫性不能成为降低伦理标准的理由。
当需求真正超过供给时，可能同时存在几种都站得住脚的目标：机会平等、优先照顾病情最重者、挽救更多生命、保护维持医疗系统运转的关键人员。它们之间没有永远固定的优先顺序。
相对稳妥的做法包括：
公平不仅体现在分配结果上，也体现在程序上。透明、给出相关理由、允许申诉修订、接受执行监督，是资源分配获得正当性的基本条件。
临床照护的主要目的，是促进眼前这位患者的健康；研究的主要目的，是产生可以推广的知识。两者可能同时发生，但不能混为一谈。
参加临床试验不等于一定获得更好的治疗——随机分组、安慰剂对照和未知风险，都需要向参与者清楚说明。把"参加研究"误认为"接受治疗"，是研究伦理中最经典、也最需要防范的误解之一。
"已经通过伦理审批"，不代表此后的任何做法都自动合乎伦理。方案变更、新出现的安全信号、招募方式、数据二次使用和现场执行质量，都需要持续监督。
同样，参与者同意承担风险，也不能把保护责任转移给参与者本人——保护参与者始终是研究者和机构的责任。
已有证实有效的干预手段时，原则上应把它用作对照。只有在两种情况下才可能考虑安慰剂：尚不存在已证实的干预；或者存在令人信服、科学上合理的方法学理由，并且不接受有效治疗不会让参与者遭受额外的严重或不可逆伤害。
图方便、降成本，不是充分理由。2024 年《赫尔辛基宣言》审议过程中，曾有放宽安慰剂使用条件的提议，经广泛磋商后被否决，维持了上述严格标准。
"脆弱性"最好理解为一种具体情境，而不是给某类人贴上永久标签。经济依赖、语言障碍、权力差距、病情严重、紧急状态或社会排斥，都可能削弱一个人保护自身利益的能力。
2024 年《赫尔辛基宣言》对此作出重要更新：承认脆弱性可以是情境性、动态变化的，并明确要求权衡"纳入研究可能带来的伤害"和"排除研究可能带来的伤害"——把脆弱人群一概排除在研究之外，会造成医学知识的空白，反而可能延续和加剧健康不平等。正确的方向是"在保护中纳入"，而不是"以保护为名排除"。
采集时的一次同意，不能自动覆盖无限期、无限目的的使用。应向捐赠者说明：保存多长时间、可预见的二次用途有哪些、数据会不会共享、重新识别的风险多大、是否可能商业使用、由谁治理、撤回的边界在哪里，以及样本库或数据库关闭、转让时如何处理。
数据完全匿名化之后，可能已经使用的部分无法再撤回——这项限制必须在征求同意之前就讲清楚。
对于事先无法预见、重新联系捐赠者又不可行的二次研究，能否豁免重新取得同意，应由独立的伦理委员会依据社会价值、风险水平、隐私保护和当地法律审查决定，不能由研究者自己说了算。
WHO 为医疗卫生领域的人工智能提出了六类核心要求：保护人的自主性；促进人类福祉、安全与公共利益；保证透明、可解释和可理解；落实责任与问责；保障包容与公平；并在真实使用中保持响应性和可持续性。
2024 年发布的大型多模态模型（LMM）指南，则把责任链条延伸到设计开发、服务提供和临床部署的全过程。
"本结果由 AI 生成，仅供参考"不能代替治理。最终责任既不能推给算法，也不能推给没有能力评估模型局限的患者。
生成式 AI 可以辅助整理和解释信息，但不应自主完成高风险的诊断、处方，或任何限制患者权利的决定。
下面是一套可用于临床讨论的十个步骤。它不保证所有人最终意见一致，但能减少遗漏和随意性。
确认是否需要立即复苏、控制疼痛、防止自伤他伤或保护儿童。反过来，凡是能安全等待的决定，都不要用"紧急"来压缩患者的思考时间。
列出诊断、预后、治疗选项、获益与伤害的可能性、可逆性和时间窗口。把"已知""推测"和"未知"分开摆放。必要时寻求第二诊疗意见。
评估患者对这一项决定的能力。查找预先表达的意愿、合法的代理人和适用的法律。不要默认"家里说话最算数的人"就是代理决策者。
询问患者最希望保住什么、最不能接受什么、过去如何谈论类似情形。不要只问"要不要抢救"这类过度简化的问题——这类问题往往问不出真正重要的东西。
患者、患儿、照护者、同病房的其他病人、医务人员和社会公众，可能承担不同的后果。特别留意经济依赖、语言障碍、残障、移民身份和机构权力造成的"沉默"——没说话，不等于没意见。
包括推迟决定、限时治疗试验（先治疗一段时间再评估）、增加支持措施、改变沟通方式和限制更少的替代方案。不要制造"要么全力抢救，要么什么都不做"的假两难。
比较每个方案对自主、福祉、伤害、公平、隐私和职业诚信的影响。说明为什么某项原则在这个病例中权重更高，并检查：换一个身份不同但病情相似的患者，标准会不会不一样？如果会，理由是否站得住？
确认强制报告、代理权限、研究审查、资源分配或隐私保护等方面的规则。同时识别：做决定的人，是否可能从某个特定结果中获益？
让关键的相关者都有机会发言。记录事实、分歧、依据、咨询意见和最终计划。写明谁负责执行、如何申诉，以及出现什么新信息会触发重新评估。
医学状况会变，患者的意愿也会变。伦理决定不是一锤定音的判决，应在预定时间或出现新证据时重新评估。
出现以下情况时，可以考虑请临床伦理委员会、伦理顾问、安宁疗护团队或相关专业人员介入：
伦理会诊的作用是澄清事实、价值、职责和程序，而不是替临床团队接管决定，也不是把家属"说服到同意为止"。
现有研究对伦理会诊效果的评价方法差异很大：部分研究报告了更好的共识、满意度或资源使用结果，但系统综述总体认为证据的确定性有限——尤其不能把"缩短住院天数"当作伦理会诊成功的主要标准。
自主权保护的是知情选择、拒绝和参与的权利，而不是索取任何医疗行为的权利。医生仍需守住适应证、安全性和职业诚信的底线。
先要确认：患者本人有没有能力？本人是否希望家属参与？患者有能力时，家属不能简单取而代之；患者无能力时，家属也应尽量依据患者的价值作出判断，而不是按照自己的偏好。
信息堆得多，不等于患者理解。还要看表达是否清楚、是否给出了合理选择、患者能否权衡利弊，以及过程中有没有压力或误导。
保密有很强的伦理基础，但在患者同意、法定报告或防止重大紧迫伤害等情形下，披露可能被允许甚至被要求。即便如此，披露仍须限于必要范围。
公平不是机械地相同。不同的医学需要、获益机会和现实障碍，可能需要不同的支持；与此同时，与医疗无关的财富、身份和偏见，不应决定一个人获得照护的机会。
伦理可接受性取决于实际执行。新出现的风险、方案变更、知情同意的质量、隐私事件、未按计划报告结果，都可能改变当初的结论。
价值确实存在分歧，但并非所有理由都同样站得住脚。事实错误、歧视、隐瞒利益冲突、程序不公和本可避免的伤害，都可以通过公开的标准加以批评和纠正。
医学伦理需要两类证据。
第一类是经验事实：治疗效果、疾病自然进程、伤害概率、患者体验、制度偏差、某种沟通工具有没有效。这类问题可以用临床研究、系统综述和质量数据来回答。
第二类是规范理由：哪些权利应受保护、风险应由谁承担、什么样的不平等不可接受。这类问题需要严密的论证、人权框架、职业规范和公共参与，无法靠一项随机对照试验来裁决。
因此，"循证"不等于让统计结果替人作价值选择。
更恰当的做法是：用最佳证据纠正事实层面的错误，用公开的理由解释价值排序的依据，再用公平的程序处理仍然存在的合理分歧。